Александр Вадимович Губин
Острая кривошея у детей
Дорогому учителю,
профессору
Ульриху Эдуарду Владимировичу
посвящается
Предисловие
12 лет назад в хирургической клинике Педиатрической академии мне предложили заняться ведением детей с остро возникшими болями в шее, которые, как правило, сопровождались кривошеей. С точки зрения практического врача такая работа не представлялась особенно сложной. Традиционно в таких случаях ставилось две задачи:
Во-первых, с использованием трансоральной рентгенограммы установить есть ли у них нарушение соотношения в сегменте CI–CII и если есть поставить диагноз ротационный подвывих атланта, а если нет, то миозит.
Во-вторых, независимо от находок на снимках уложить ребенка на вытяжение с помощью петли Глиссона, а по исчезновению болей иммобилизовать воротником Шанца.
По первой задаче основной проблемой было очень низкое качество рентгенограмм, так как правильно уложить ребенка, запрокинуть голову и открыть рот при выраженной кривошее и болях, было непросто.
Вторая задача упиралась сугубо в дисциплинарные вопросы – как удержать детей лежа на спине и с давящей на подбородок петлей?! Только если их близкие выкинут неделю из своей жизни для неусыпного надзора за своим чадом…
Также по ходу работы выяснилось, что часть пациентов поступает с таким сильным болевым синдромом и выраженной кривошеей, что уложить их в горизонтальное положение для вытяжения процедура очень жестокая. На практике она осуществлялась так, что укладкой занималась медсестра, которая не торопила события. Ребенок постепенно находил для себя позицию, чаще на боку, а затем и ложился на спину. Часто за время неспешных перемещений по маршруту: приемный покой – рентген-кабинет – приемный покой – отделение, по ходу осмотра, движений, укладок пациенту становилось несколько легче и его можно было уложить. Резкий болевой синдром, когда ребенок держал голову руками (в прямом смысле) никогда не превышал нескольких часов.
Так рутинно происходит лечение детей с синдромом острой кривошеи в большинстве клиник России. И таких пациентов много. В Петербурге 600–800 госпитализированных в год – это 11,6 % всех экстренных травматологических больных стационара. Количество амбулаторных и не обратившихся с диагнозом: «продуло», вообще сложно установить.
Острая кривошея – самое частое вертебрологическое заболевание у детей. Но удивительно, написано про него крайне мало, и все сводится к диагнозу – острый атланто-аксиальный ротационный подвывих (ААРП). Ученые, которые активно занимались исследованиями данного состояния, прежде всего опирались на рентгенограммы, а самой большой тайной оставалось то, что после клинического выздоровления на контрольном снимке соотношения в CI–CII менялось редко.
На самом деле «понятного» в острой кривошее очень мало и вопросы возникают один за другим:
1. Почему данное состояние возникает так часто у детей и с возрастом становится реже, исчезая после 30 лет?
2. Как объяснить явную сезонность возникновения патологии?
3. Почему у подавляющего большинства детей происходит «вправление подвывиха» вне зависимости от типа и продолжительности лечения и даже без него?
4. Почему мы постоянно обнаруживаем типичные признаки подвывиха CI при обследовании детей без клиники острых болей и кривошеи?
5. Почему боль обычно проецируется на одну сторону в средней части шеи, а не в затылочную зону или хотя бы область остистых отростков CI–CII?
6. Почему при переломовывихах в краниоцервикальном переходе у детей нет болевого синдрома такой интенсивности?
7. Почему при «подвывихе С1» боковой наклон головы значительно преобладает над ротационной установкой?
8. Почему дети с застарелыми атланто-аксиальными подвывихами (блокированием) имеют другой тип кривошеи?
9. Почему практически нет работ подтверждающих подвывих CI при синдроме острой кривошеи у детей современными методами исследования с помощью компьютерной и магнитно-резонансной томографии?
10. Почему не совпадает частота ААРП у детей в России и в остальном мире?
Надеюсь, что в данной работе нам удалось приоткрыть завесу загадочности данного синдрома. Это стало возможно, только благодаря реальной поддержке и активному участию большого числа врачей и медсестер Санкт-Петербургской государственной медицинской педиатрической академии. В этом учреждении возникла уникальная ситуация, при которой экстренный и плановый поток пациентов со всей возможной патологией позвоночника встречался с многолетней научной и практической вертебрологической школой профессора Эдуарда Владимировича Ульриха. Особенная благодарность лучевым диагностам А. И. Тащилкину и А. Н. Ялфимову, которые не жалея сил и времени кропотливо с высоким профессионализмом и ответственностью выполняли свою работу. Спасибо за ценные советы и поддержку профессорам, доцентам и врачам О. А. Собковичу, И. А. Маршеву, Э. П. Зельбман, В. В. Горелому, И. А. Комиссарову, И. Б. Осипову, М. Г. Дудину, М. Г Баиндурашвили., Г. А. Сусловой, А. Б. Левандовскому, Ю. В. Кукелеву, С. О. Рябых, А. В. Резнику, К. А. Битюкову, А. П. Афанасьеву, И. А. Комолкину, В. А. Макарьину, Д. А. Красавиной, Л. П. Андреевой, В. А. Дрозду, К. Н. Петровой и всему прекрасному коллективу второго хирургического отделения Педиатрической академии. Работа не получилась бы без любви и терпения моей семьи.
I. Определение понятия
Целесообразно при обращении ребенка с внезапно возникшими болями в шее без четкого механизма непосредственной травмы, ограничением движений и вынужденным наклоненном и (или) повернутым положением головы ставить рабочий диагноз – острая кривошея или синдром острой кривошеи.
Необоснованной является постановка диагнозов: подвывих позвонков, острый ротационный атланто- аксиальный ротационный подвывих, шейный миозит, острая мышечная кривошея, так как они указывают на этиологию и патогенез поражений, которые не могут быть установлены клинически.
Таким образом, острая кривошея – синдром, являющийся клиническим проявлением различных поражений шейного отдела позвоночника, от быстро исчезающих доброкачественных до опасных для жизни и здоровья пациента.
II. Идентификация проблемы
Острая кривошея у детей в подавляющем большинстве случаев доброкачественное заболевание. Независимо от усилий врача и пациента выздоровление наступает в течение нескольких дней.
Данный синдром всего лишь совокупность «базовых» для патологии шейного отдела позвоночника у детей симптомов: боли, вынужденного положения головы и ограничение подвижности в шее.
Ключевой проблемой является выяснение этиологии страдания в каждом конкретном случае для дифференциальной диагностики с опасными для жизни и здоровья ребенка проблемами. Под маской острой кривошеи могут встречаться деструктивные процессы травматической инфекционной и опухолевой природы, манифестации врожденных пороков развития и атланто-аксиальное блокирование. Таким образом, основной задачей данной работы является помощь практикующему врачу не допустить ошибку, которая, как будет показано далее, может серьезно угрожать жизни и здоровью больного.
Необходимо выделить 3 ключевые проблемы, с которыми сталкиваются как исследователи, так и практические врачи, работающие с детьми с остро возникшим вынужденным положением головы и болью в шее:
