Оксфордский справочник клинициста

«докторзависимости» — это надоесть больному повторением одних и тех же методов лечения, что заставляет его опереться на самого себя и покинуть врача, как бы говоря этим: «С меня хватит!»

Как избежать зависимости психиатрических больных от повторных госпитализаций

• Ответственные групповые объединения врачей-психиатров.

• Объединения медицинских сестер, работающих с психиатрическими больными по вызовам на дому.

• «Команды» врачей-психиатров, работающих в неотложной психиатрической помощи, оказывающих помощь в критических ситуациях.

• Патронаж больных на дому в период «уик-эндов» и в часы, когда не работают социальные службы.

• Телефонные линии психиатрической помощи.

• Группы взаимопомощи.

• Гостиницы и общежития для психиатрических больных.

• Центры занятости, обеспечивающие психиатрических больных работой (на добровольных или законодательных основаниях).

• Организация городских кварталов, где бы могли жить психиатрические больные под некоторым наблюдением и где они не были бы совсем одинокими, отгороженными от общества.

Как справляться с угрозами самоубийства

Суицидальное поведение — это очень серьезная и опасная проблема. Так, молодой человек говорит своей девушке: «После вчерашней ночи, я думаю, нам лучше расстаться, мы будем просто хорошими друзьями».

Девушка думает: «О, неужели ты собираешься со мной поступить так жестоко?», — но говорит молодому человеку: «Так что, ты не собираешься жениться на мне после всего, что было между нами?» Молодой человек: «Ну нет, конечно, может быть, когда-нибудь». Девушка: «Ты не любишь меня! Я всегда знала, что ты любил Аманду больше меня». Девушка после этого уходит в ванную комнату, где проглатывает несколько пригоршней таблеток транквилизаторов, которые хранились у ее матери. На следующий день молодой человек уже в больнице: «Прости меня. Я никогда не думал, что ты так сильно любишь меня!» Но думает он так: «Никто никогда не думал обо мне так много! Только представить себе, что она пошла на смерть из-за того, что я не хотел жениться на ней. Как же я виноват! Я не должен был доводить ее до этого!» После всего происшедшего он предлагает девушке выйти за него замуж. Такой его ход может быть осложнен суицидальными угрозами уже со стороны обманутой им Аманды. Таким образом, врач-психиатр будет совершенно запутан в подобную паутину суицидальных угроз, и ему может ошибочно показаться правильным госпитализировать тех лиц, которые угрожают самоубийством (иногда и принудительно, если необходимо), так чтобы эти лица находились под наблюдением. Именно таким образом будет предотвращено самоубийство. Но в подобный ход рассуждения закрались по крайней мере три ошибки. Первая — это то, что с помощью госпитализации якобы можно предупредить самоубийство. Дело в том, что вовсе не существует так называемого постоянного надсмотра за человеком. Вторая — госпитализацией можно ничего не достигнуть, если пациент просто удаляется временно в стационар из круга тяжелых психологических условий, которые, напротив, он должен хорошо изучить, чтобы суметь противостоять им. Третья — следует четко различать суицидальный жест, который обычно направлен на изменение поведения другого лица, и суицидальные мысли, когда имеет место истинное желание умереть.

Оценка риска самоубийства (после попытки самоубийства)

С. 444. Врач-психиатр всегда должен уметь спросить себя, почему у данного пациента велик риск самоубийства, что можно предпринять, чтобы уменьшить этот риск и в какой момент такого больного целесообразно направить в стационар? (Не затем ли только, чтобы спокойнее себя чувствовать?) Целью госпитализации должно быть такое условие, которое не может быть выполнено вне стационара. Когда вы предполагаете госпитализировать больного, всегда спросите себя: «Почему будет безопаснее выписать больного из стационара через несколько недель, чем не госпитализировать его сейчас?».

Перед тем как совершить самоубийство, многие потенциальные самоубийцы посещают общепрактикующего врача, и, таким образом, их смерть может быть предотвращена. Важно спросить подозреваемого в суициде пациента напрямую о его возможных суицидальных намерениях. Чем более изощренными они являются, тем больше и риск. Обсуждая возможность суицида с подобным пациентом, не увеличивайте его (суицида) риск. В таких случаях врачу целесообразно задать больному следующие вопросы: «Когда-нибудь у Вас падало настроение так сильно, что вы думали о самоубийстве?», «Вы когда- нибудь уже предпринимали попытку самоубийства?», «Что остановило вас в процессе самоубийства и почему вы не причинили себе еще больший вред?», «Почему вы не предприняли новых попыток?», «У вас был конкретный и детализированный план самоубийства?», «Вы уже купили необходимые для самоубийства таблетки?». Если вы приходите к выводу, что планируемое самоубийство носит более манипулятивный, чем истинный характер, постарайтесь повлиять на больного в обратном направлении, обсуждая с ним в деталях сам процесс самоубийства и его последствия: «Когда вы собираетесь совершить самоубийство? Как вы это сделаете? Как вы думаете, кем будет обнаружен ваш труп? Какие похороны вам хотелось бы иметь: — Кремацию, захоронение, с цветами, без цветов? Как вы думаете, кто придет на похороны?».

Те, кто умирают (в результате самоубийства):

• часто это пожилые мужчины;

• одинокие, не работающие люди;

• лица, страдающие психическими нарушениями или заболеванием, сопровождающимся сильными болями;

• лица, злоупотребляющие алкоголем и лекарственными препаратами.

Те, кто не умирают при попытке самоубийства:

• обычно молодые люди, чаще женщины;

• лица, живущие с семьей или друзьями;

• лица, которые редко страдают названными выше заболеваниями (психическими или сопровождающимися сильными болями);

• злоупотребление алкоголем и лекарственными препаратами среди этих лиц отмечается также редко.

Примечание. Приведенное различие вовсе не означает, что лица, характеризующиеся особенностями, рассмотренными во втором случае, нуждаются в меньшей заботе и наблюдении, чем лица, характеризующиеся особенностями, о которых сказано выше.

> Ко всем лицам, высказывающим мысли о самоубийстве, требуется самое серьезное отношение, но, конечно, степень настороженности будет различной в зависимости от того, в какую группу попадает данный пациент.

Как избежать манипулирования со стороны больного

Время от времени всеми нами, врачами, больные манипулируют в той или иной степени, и вряд ли хорошо с нашей стороны вырабатывать в себе жесткость характера и несгибаемость в мышлении для того, чтобы пациенты никогда не смогли бы вводить нас в заблуждение и обманывать. Тем не менее склонность нашего пациента к махинациям (в отношении врача) часто работает против него и способствует обнаружению поведения, неспособного к адаптации.

Установление лимитов. Одним из путей предотвращения манипулирования вами больным является установление четких границ такого поведения, как только оно начинает себя проявлять [1]. Среди небольшой группы больных лечащий врач (терапевт) может распознать таких пациентов, потребности которых во врачебном времени, внимании, успокоении и защите с практической точки зрения нена-сыщаемы. Что бы врач ни давал такому больному, он снова и снова приходит и требует большего. Несмотря на все это (на весь этот вклад в него), таким больным не становится лучше. На следующем этапе терапевт может заметить, что если такому больному совсем не назначать никаких лекарственных препаратов, то ему не становится хуже (хотя при этом и могут иметь место громкие жалобы пациента на свое состояние). Такое понимание помогает установить некоторый лимит в отношении поведения больного