и выделить то, что приемлемо и что неприемлемо для врача.
Ну представьте себе, например, больную, которая требует успокоительных препаратов; говорит, что если они не будут ей даны немедленно, то она не отвечает за себя; утверждает, что она и дня не проживет без седативных средств и что врач-терапевт будет нести ответственность, если с ней что-нибудь случится. В такой ситуации врач может ответить пациентке (разумеется, если врач пришел к решению, что лекарственные препараты вовсе не нужны ей, а отдаленная цель лечения в данном случае заключается в попытке научить больную отвечать за свои поступки): «Нет, лекарственных препаратов я вам больше не дам, с собой вы можете делать что хотите, а если что-нибудь и сделаете, то ответственность за это несете вы».
В подобном случае врач должен объяснить больной, что, требуя немедленного лечения седативными средствами, она узурпирует его право, так как именно врач должен определять, опираясь на свой опыт, прописывать ей лекарство или нет, и что такой узурпации своих прав он не допустит. Если все же имеется значительный риск нанесения больным вреда самому себе, то показана его госпитализация в стационар, где уже могут быть применены и дальнейшие ограничения «манипулирующего» врачом психического больного. При необходимости больной (больному) даже можно сказать: «Раз вы настаиваете, что сходите с ума, мы поместим Вас в отдельную комнату, для того чтобы защитить других пациентов». Другой метод избавить себя от слишком назойливых пациентов или членов их семьи может быть следующим. Ну, например, отец больного, кото-
рому поставлен диагноз «психоз», все время настаивает на повторных госпитализациях своего сына, но в то же время горячо отвергает, что его семья в некотором роде способствует обострениям заболевания у сына. В подобной ситуации врач вправе сказать: «Вполне понятно, что ваша жена не может справиться с сыном, когда он слышит “свои голоса”. И хотя мы знаем, что они вполне безвредны, но они непереносимы скорее для вашей жены, чем для сына. Так что если вы не справляетесь с такой ситуацией, позвоните в психиатрическую палату и присылайте вашего сына или вашу жену. Кто поступит в эту палату, не имеет значения». Подобная стратегия, которая может оказаться очень эффективной, конечно, должна быть тщательно спланирована, и согласована со всеми лицами, проявляющими заботу о данной семье.
У врачей достаточно высока возможность самоубийства и подверженности алкоголизму, так что мы должны быть подготовлены к этому факту (и попытаться предупредить его), а также и к другим связанным с риском для здоровья случайностям (или закономерностям) профессиональной и личной жизни врача. Наше умеиие наблюдать за собой никогда не бывает столь хорошим, как умение наблюдать за другими. И если целитель сам оказывается раненым, то вполне понятно, что его способность помогать другим уменьшится. Наши собственные заболевания могут оказывать нам, врачам, неоценимые услуги в понимании наших пациентов и в том, что же заставляет их идти к врачу (или же, напротив, почему они отказываются от врачебной помощи), а также в понимании тех барьеров, которые мы (больные) можем воздвигнуть, чтобы не воспользоваться советом врача. Но сама мысль о болеющем враче остается каким-то парадоксом для обывателя, и, таким образом, мы можем задать вопрос: >
• Врач употребляет алкоголь перед тем, как он идет на обход или на операцию.
• Врач начинает уменьшать любой контакт с больными и сводит его до предельного минимума.
• Врач не может сконцентрироваться на том деле, которое у него «в руках». При этом его мысли полностью заняты предстоящей в последующие дни работой.
• Раздражительность (что определяется несогласием более чем с одной медсестрой в течение суток).
• Неспособность взять отгул без ощущения виновности.
• Чувство чрезмерного стыда и гнева при новой встрече с сотрудниками, с которыми конфликтовал. Для того чтобы избежать дальнейших ошибок, по-видимому, всем нам, врачам, следует оставить медицину.
• Эмоциональное истощение (это состояние, когда врач знает, что в какой-либо ситуации он будет доволен или, напротив, рассердится на себя или на других, но в то же время, собирая все свои душевные силы, он все же ничего не может предпринять).
Проспективные исследования показали, что интравертированность (т.е. поглощенность самим собой), мазохизм и изоляция являются важными факторами риска для врачебной несостоятельности.
Первый шаг в распознавании подобного надвигающегося состояния — это признание данного факта. Следующим же шагом будет признание в этом лицу, которому вы доверяете. Затем дайте вашему мозгу время, чтобы он восстановился. Если предпринятые шаги не
принесли результатов, попытайтесь избавиться от отдельных симптомов. Например, если к вам все время возвращается мучительная мысль, что вы неправильно лечили своих больных, не торопясь, тщательно обдумайте это обстоятельство и постарайтесь найти положительные стороны в вашей врачебной деятельности. Это явится первым шагом, который вернет вам контроль над собой. Вы сами должны начать мыслить именно так и не допускать, чтобы мышление пошло бесконтрольно по пути, разрушающему вас. Затем направьте мышление по какому-либо нейтральному каналу, так как к этому времени серия дурных мыслей уже будет достаточно приглушена. После нескольких повторений подобного опыта мышление уже само по себе будет нейтральным. Если вдруг и придут инвали-дизирующие вас мысли, то цикл постыдных и неприятных для вас размышлений будет, однако, прерван.
Если все это не приносит вам облегчения, по-видимому, пришло время проконсультироваться у специалиста, ну, например, у вашего общепрактикующего врача. У нас имеется конфиденциальная группа взаимопомощи в случае наркомании или других подобных проблем. Это группа Британских врачей и дантистов, с которой можно связаться через Медицинский совет по алкоголизму (тел. 071-487-4445). Если, например, вы сами такой эксперт и к вам за советом пришел врач, то, ради Бога, не обманывайте себя какими-то невероятными трудностями и лечите вашего пациента-врача, как вы привыкли. Дело в том, что особый лечебный подход приводит и к особым ошибкам в лечении, и, таким образом, значительно лучше направлять врачей-пациентов по хорошо выверенным путям консультирования, обследования и лечения, чем пытаться проторять обманчиво краткие, особые и новые пути.
1.
Одна из ролей врача-психиатра — стать прибежищем для психического больного, которого пересылают из одного стационара в другой. Такие пациенты (чаще женщины) обычно предъявляют своему доктору «подробный список» жалоб со стороны тех или иных органов, что приводит их к «инвалидности», и при этом другие врачи, как правило, не находят этому никакого физикального подтверждения (это так называемая соматизация); причем больная знает (почти с бредовой уверенностью), что «это что-то серьезное». В конце концов врач с некоторым раздражением направляет такую больную к психиатру и объявляет ей, что она практически здорова и просто страдает ипохондрией.
После этого врач-психиатр должен будет проделать большую работу, чтобы разорвать порочный круг: предъявление больным того или иного симптома и соответствующее лабораторно-инструментальное обследование с целью обнаружения того, что же все-таки не в порядке». В конечном итоге врач должен будет отказаться от предъявления больным все новых и новых симптомов в осознание, что больной находится в состоянии функционального нездоровья (дистресса) и ищет помощи в ответ на предъявляемые жалобы, причина которых, увы, пока не установлена. После установления нормальных взаимоотношений врача с больным они вместе составляют контракт [1], что врач обеспечит больному регулярные консультации и будет внимательно выслушивать рассказы пациента о том, как он себя чувствует, и попытается помочь ему при условии, что больная (больной) признает, что все ранее проведенные обследования ей (ему) не принесли никакой пользы и что она (он) больше не будет консультироваться с
