Оксфордский справочник клинициста

признаком различных внутриглазничных (интраор-битальных) проблем. Если давление внутри глазницы направлено эксцентрично, то происходят девиация глазного яблока и диплопия. Боли в глазнице возникают вследствие вовлечения в патологический процесс соседних структур (например, при синусите).

Орбитальный целлюлит. Обычно он возникает вследствие распространения инфекции из параназальных воздушных синусов. Это острое воспаление тканей внутри глазницы, проявляющееся лихорадкой, опуханием век, проптозом и неподвижностью глазного яблока. В таких случаях больного следует срочно госпитализировать для осуществления немедленного лечения. Системно (обычно парентерально, внутривенно) вводят антибиотики, например цефурок-сим —1,5 г каждые 8 ч внутривенно (детям из расчета 20 мг/кг каждые 8 ч) — это необходимо для того, чтобы предупредить развитие менингита и тромбоза кавернозного синуса. В связи со сдавливанием зрительного нерва или тромбозом питающих его сосудов появляется риск развития слепоты.

Каротико-кавернозная фистула. Она обычно возникает вследствие разрыва каротидной аневризмы с последующим рефлюксом крови в кавернозный синус. Это приводит к значительному застою крови в сосудах глаза с отечностью век и конъюнктивы. Экзофтальм в таких случаях классически пульсирует. Над глазным яблоком прослушивается довольно громкий сосудистый шум. Все симптомы постепенно исчезают сами по себе. Иногда бывает необходимо наложить лигатуру на сонную артерию.

Опухоли глазницы. Первичные опухоли встречаются редко (ангиомы, дермоидные опухоли, менингиомы или глиомы зрительного нерва). Опухоли чаще бывают вторичными. При ретику лез ах могут появляться опухолевидные образования в глазнице (в таких случаях следует тщательно обследовать печень, селезенку, лимфатические узлы, произвести клинический анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы). У детей односторонний проптоз может быть симптомом и первым признаком нейробластомы. Иногда инвазируют орбиту и назофарингеальные опухоли, но это может иметь место и при мукоцеле или пиоцеле синусов лобной и решетчатой костей. КТ-сканирование глазницы в таких случаях наглядно выявляет все нарушения. Экзофтальм, конечно, может быть и следствием гипер-тиреоза (с. 642).

Опоясывающий герпес в области глаза

Это герпетическое поражение первой ветви тройничного нерва. Боли, покалывание или онемение вокруг пораженного глаза могут предшествовать появлению пузырьковой сыпи, сопровождающейся выраженными воспалительными изменениями в окружающих тканях. У 50 % больных поражается глаз, причем у 40—77 % из них выявляются изменения на роговице, а у 50—60 % — на радужке глаза. Если поражаются веки, то глаз, как правило, вовлекается в патологический процесс, но выраженное поражение глаза возможно также и при незначительной сыпи, характерной для инфицирования Herpes zoster на любом участке тела. При этом может наблюдаться разнообразная офтальмологическая патология: слизисто-гнойный конъюнктивит, эписклерит, ирит, нарушения со стороны зрачка (позже развивается атрофия радужки) и редко — паралич зрительного нерва с последующей его атрофией. Таким больным следует обратиться к офтальмологу, который должен исключить ирит после исследования со щелевой лампой. Лечение: ацикловир по 800 мг внутрь

5 раз в день в течение 7 дней, это способствует уменьшению распространения вируса, ускорению заживления, а также более редкому появлению на 3—10-й день новых поражений. Лечение ацикловиром следует начинать не позднее чем через 4 дня после начала герпетического поражения. Может оказаться необходимым длительное закапывание в глаз капель с глюкокортикостероидами.

Ортофория — это такое состояние, когда оба глаза находятся в положении совершенного окуломоторного равновесия при бинокулярном зрении. Фория — это нарушение такого равновесия, при этом эксфория обозначает расходящееся косоглазие, а эзофория — сходящееся (конвергирующее) косоглазие. Резко выраженные кожные складки, прикрывающие медиальный угол глазной щели (эпикан-тус), могут обусловливать псевдокосоглазие.

Непаралитическое косоглазие. Болезнь начинается в детстве. Движения глазных яблок совершаются в полном объеме. Косоглазие может быть постоянным или непостоянным. Именно постоянное косоглазие требует особого внимания, поскольку при этом существует риск нарушения зрения. Диагностика затруднена, особенно у трудно контактирующего с врачом ребенка. При этом используются следующие скрининговые тесты.

1. Корнеальное отражение — отражение яркого света локализуется центрально и симметрично на обеих роговых оболочках, если косоглазия нет, и асимметрично, если оно есть.

2. Тест с прикрыванием глаза — при этом незакрытый глаз совершает движение и фиксируется при закрывании другого глаза (наблюдается при выраженном косоглазии); латентное косоглазие выявляется по движению прикрытого глаза в то время, как с него снимают прикрытие.

Конвергентное (сходящееся) косоглазие (эзотропия). Это наиболее часто встречающийся вид косоглазия у детей. Может возникать без видимых причин или быть обусловлено резкой гиперметро-пией в косящем глазу. Если такой глаз оставить без адекватного фокусирования, больной никогда не будет нормально видеть этим глазом (в нем возникает амблиопия от анопсии).

Дивергентное (расходящееся) косоглазие (экзотропия). Оно

чаще возникает у детей более старшего возраста и нередко носит преходящий характер. Проблема амблиопии возникает реже.

Лечение. Вначале состояние глаз оценивают после применения атропина; возникновение при этом циклоплегии позволяет объективно определить состояние рефракции в глазах, кроме того, мидриаз позволяет хорошо «заглянуть» в глаз для исключения какой-либо патологии, например, катаракты, наличия рубцов в области желтого пятна (макулы) и атрофии зрительного нерва. Затем больному назначают очки для коррекции ошибок рефракции. Здоровый глаз может быть временно закрыт, чтобы активизировать функционирование косящего глаза. Оперативное вмешательство (резекция прямых мышц) может помочь в ликвидации косоглазия и дает хорошие косметические результаты. Лечение следует начинать как можно раньше после установления диагноза и заканчивать к моменту достижения ребенком возраста 7 лет.

Паралитическое косоглазие. Диплопия бывает наиболее резко выражена, если попросить больного посмотреть в направлении, соот-

Тест с прикрыванием глаза (рис. 29)

&

<ш>) (<ш>)

Рис. 29. Тест с прикрыванием глаза.

а — ложное косоглазие: широкие складки эпикантуса создают впечатление косоглазия по отношению к глазу, смотрящему на нос. Что глазные яблоки находятся в правильном положении, подтверждается корнеальным отражением; 6 — в норме — корнеальное отражение свидетельствует о нормальном расположении глазных яблок. Ни один из глаз не двигается при поочередном их прикрывании; в — левостороннее сходящееся косоглазие: корнеальное отражение демонстрирует неправильную установку глазных яблок. В то время как прикрывают правый глаз, левый совершает движение кнаружи, после чего его положение фиксируется; г — левостороннее расходящееся косоглазие: корнеальное отражение свидетельствует о неправильной постановке глазных яблок. При прикрытии правого глаза левое глазное яблоко движется кнутри, после чего его положение фиксируегся.

Заметьте, если имеет место эксцентрическая фиксация (т.е. фовеальное зрение настолько плохое, что оно не используется для фиксации глаза), то отклоняющийся глаз не будет двигаться для того, чтобы фиксировать свое положение. Корнеальное отражение при этом подтверждает наличие косоглазия. Тест с прикрыванием одного глаза основан на способности глазного яблока фиксироваться в определенном