Оксфордский справочник клинициста

нижнюю половину лопатки, определить степень ее ротации вокруг грудной клетки. По подвижности лопатки оценивается также и половина амплитуды отведения плеча. В целом от- ведение верхних конечностей оценивается по поднятию выпрямленных рук в стороны и смыканию их над головой, сгибание в плечевом суставе — по поднятию вытянутых вперед кистей вверх; разгибание — по движению локтей кзади; наружная ротация — исходное положение: локти согнуты под углом 90 ° и прижаты к туловищу, затем обе кисти двигаются в наружном направлении (норма — 80 °). Для оценки степени внутренней ротации производят следующее движение: тыл обеих кистей помещается на поясничный отдел позвоночника, после чего оба локтя движутся вперед.

Мышцы, участвующие в движении плечевого сустава.

• Сгибание (движение вытянутых рук вперед): большая грудная мышца, дельтовидная, клювовидно- плечевая мышцы.

• Разгибание: дельтовидная (широчайшая мышца спины, большая грудная, большая круглая мышцы начинают разгибание, если оно совершается из положения сгибания).

• Отведение: надостная мышца (первые 15°), затем дельтовидная мышца.

• Приведение: большая грудная, широчайшая мышца спины, большая круглая, подлопаточная мышцы.

• Медиальная ротация: большая грудная, дельтовидная, широчайшая мышца спины, большая круглая, подлопаточная мышцы.

• Латеральная ротация: дельтовидная, большая, круглая, подостная мышцы.

При движении лопатки по грудной клетке участвуют мышцы.

• Поднимание лопатки (пожимание плечами): мышца, поднимающая лопатку, трапециевидная.

• Опускание лопатки: передняя зубчатая, большая грудная мышцы.

• Движение лопаткой вперед (удар кулаком): передняя зубчатая, большая грудная мышцы.

• Ретракционное движение (обнять собственные плечи): трапециевидная, ромбовидная мышцы. Передняя зубчатая мышца препятствует «оттопыриванию» лопатки, если на вытянутые в стороны руки поместить груз.

Привычный вывих плеча. (О начальном вывихе плеча — на с. 856.) Обычно вывих происходит кпереди и бывает следствием травмы, даже незначительной. Подобный вывих могут вызвать также отведение и наружная ротация (например, при укладывании больного на кушетку). Капсула плечевого сустава прикрепляется к шейке лопатки, но отдалена от суставной губы. Иногда в головке плечевой кости имеется заднебоковой «зуб», который бывает виден на рентгенограмме, снятой в положении руки, ротированной медиально. Лечение: операция по Bankart (подшивают капсулу сустава к краю суставной ямки) или по Putti—Platt, при которой производят подтягивание, укорочение субкапсулярного сухожилия. Реже случается вывих кзади, при этом капсула сустава отрывается от задней поверхности шейки лопатки, зубчик головки плечевой кости располагается при этом верхнемедиально. Такой вывих плечевого сустава вызывают отведение плеча и его медиальная ротация. Лечение- подтягивание сухожилия подостной мышцы.

Следует помнить, что боль из шеи может иррадиировать по С₅ в область дельтовидной мышцы, по С₆, С₇ и С₈ — к верхнему краю лопатки, а по диафрагмальному нерву, через С₃ — на ограниченный участок в области плеча.

Разрывы сухожильной манжетки (разрыв сухожилия надост-ной мышцы). Сухожилие надостной мышцы, а иногда также и расположенных рядом мышц — подлопаточной и подостной, может быть разорвано при внезапном толчке (например, при падении). Частичный его разрыв сопровождается болезненным «синдромом арки» (см. ниже). При полном разрыве отведение плеча ограничивается до 45— 60 ° при условии ротации лопатки. Если же рука пассивно отводится более чем на 90 °, то в отведении начинает принимать участие дельтовидная мышца, которая и делает это возможным. Пассивно рука движется в полном объеме. Боль ощущается в верхушке лопатки и в верхней части руки. Отмечается также пальпа-торная болезненность под акромиальным отростком. Артрография выявляет сообщение между капсулой плечевого сустава и субакро-миальной бурсой. Лечение: восстановить целостность сухожилия удается лишь у лиц молодого возраста, у пожилых пациентов это получается не так успешно.

Болезненный «синдром арки». В данном случае боль возникает при отведении плеча в интервале 45—160 °. Причины болей при отведении плеча могут быть следующими. 1. Тендинит или частичный разрыв сухожилия надостной мышцы. Боль можно воспроизвести, надавливая на частично отведенную руку больного. Лечение включает в себя активные движения в плечевом суставе; прием противовоспалительных препаратов, например напроксена по 250 мг через 8 ч внутрь; инъекция стероидов, например триамцинолона ацетони-да (40 мг) и местных анестетиков в субакромиальную синовиальную сумку (бурсу).

2. Субакромиальный бурсит вызывает максимальную боль при отведении руки в интервале 30—60 °. Лечение: противовоспалительные препараты и введение в субакромиальную синовиальную сумку кортикостероидов.

3. Кальцификация манжетки сухожилия мышцы ротатора (обычно идет речь о сухожилии надостной мышцы лопатки) может вызвать болезненный «синдром арки», при этом боль может быть настолько сильной, что осмотр пораженного плеча становится невозможным. При рентгенологическом исследовании обнаруживается кальцификация манжетки ротатора. Чудодейственное освобождение от боли можно получить с помощью инъекции кортикостероидов в субакромиальную синовиальную сумку.

4. Резкий удар в область ниже акромиального отростка. Характерно усиление боли при отведении плеча в интервале 60—180 °. Облегчение могут принести НСПВП, локальные инъекции глюкокортикои-дов и физиотерапия.

5. Акромиоклавикулярный артрит. При этом возникает боль при отведении руки в интервале !20—! 80 °. При упорном течении следует подумать об эксцизии латеральной части ключицы.

Тендинит длинной головки двуглавой мышцы плеча. Боль ощущается в передней части плечевого сустава и, как правило, усиливается при форсированном сокращении двуглавой мышцы. При лечении используются НСПВП. Ослабление болей наступает также после инъекций глюкокортикоидов в сухожилие, но при этом имеется риск его разрыва.

Отрыв длинной головки двуглавой мышцы плеча. Дискомфорт появляется после поднятия тяжести или сильного толчка, при этом как будто «что-то обрывается». При сгибании руки в локте в области двуглавой мышцы возникает шаровидное образование. При сохранении функции двуглавой мышцы хирургическое вмешательство применяется редко.

Плечелопаточный периартрит («замороженное плечо»). У пожилых людей данное заболевание может возникнуть после небольшого повреждения. Боли бывают довольно сильными. Отмечается резкое уменьшение как пассивной, так и активной подвижности в плечевом суставе. Отведение руки на 90 ° невозможно. В лечении используют НСПВП, внутрисуставное введение глюкокортикоидов, физиотерапевтические процедуры, направленные на активизацию движений в плечевом суставе, и манипуляционные воздействия. Лечение может длиться 2—3 года.

Локоть

Нормальная степень разгибания и сгибания в локтевом суставе колеблется от 0 до 150 °. При согнутом локте супинация и ротация осуществляются на 90 °. Болевые ощущения в локтевом суставе и в середине наружной части руки могут быть иррадиационными, из области плечевого сустава.

Теннисный локоть. Это латеральный травматический эпиконди-лит, возникающий в результате перенапряжения сухожилия общего разгибателя, прикрепляющегося к латеральному надмыщелку плечевой кости. При этом может происходить разрыв волокон апоневроза. Боль резко усиливается при напряжении указанного сухожилия (сгибание запястья и пальцев при пронированном положении кисти). Боль ощущается на передней поверхности латерального над-мыщелка плечевой кости. Попросите больного разогнуть кисть, а затем слегка надавите на нее сверху — боль резко усиливается. Рентгенологически патологии не обнаруживают. Со временем боль обычно проходит, но инфильтрация гидрокортизона в начало сухожилия (с. 798) способствует более быстрому устранению боли и