Оксфордский справочник клинициста

разгибание (главным образом в атлантоокципитальном сочленении), ротацию (атлантоаксиальное сочленение) и латеральное сгибание (зависит от шейного отдела позвоночника в целом). Чаще всего нарушается ротация. Производится осмотр верхних конечностей для выявления в них мышечной слабости, зависящей от поражения нервных корешков [отведение плеча — С₅; сгибание локтя — С_{5 6}; разгибание локтя — С_{6 7}; разгибание запястья — С_{6 7}, сгибание запястья — С₇ ^сжимание кисти в кулак и растопыривание (отведение пальцев с сопротивлением) — Т,]. Исследуются рефлексы: с бицепса — С_{5 6}, с супинатора— С_{5 6}; с трицепса — С₇. Схема дерматомов представлена на с. 884. В случае подозрения на компрессию спинного мозга необходимо исследовать нижние конечности для выявления соответствующих симптомов (с. 748).

Спастическая кривошея. У взрослого человека спастическая кривошея может возникнуть внезапно. Появляется резкая боль в шее, она становится фиксированной в определенном положении, что обусловлено спазмом трапециевидной или грудино-ключично-сосцевид-ной мышцы. Обычно это состояние проходит само по себе, но облегчение могут принести тепло, осторожные манипуляции на шее, ношение жесткого воротника, мышечные релаксанты и аналгезия.

Кривошея младенцев. Это состояние является результатом повреждения во время родов грудино-ключично-сосцевидной мышцы. У маленьких детей в возрасте от 6 мес до 3 лет заболевание проявляется тем, что голова наклонена в сторону (на пораженной стороне ухо приближено к плечу). На пораженной же стороне рост лица замедляется, в результате чего отмечается некоторая асимметрия лица. На ранних стадиях в области пораженной мышцы обнаруживается опухолеподобное образование. Если эти признаки довольно устойчивы, то могут оказаться эффективными физиотерапевтические²¹ процедуры, направленные на удлинение пораженной мышцы. При лечении в более поздние сроки осуществляют рассечение (разделение) мышцы в ее нижнем конце.

Шейное ребро. Врожденное развитие реберного отростка VII шейного позвонка (C_VII) часто протекает бессимптомно, но может вызвать сдавление верхней апертуры грудной клетки. Подобные же симптомы, но без демонстрации анатомических нарушений называются синдромом лестничной мышцы или синдромом первого ребра. При компрессии верхней апертуры грудной клетки сдавливаются самая нижняя ствола тела плечевого сплетения (с. 886) и подклю

чичная артерия. Пациент может ощущать боли и онемение в кисти и предплечье (часто на ульнарной стороне); отмечаются слабость в мышцах кисти и их атрофия (тенара или гипотенара). Пульс на лучевой артерии бывает ослабленным, а предплечье — цианотичным. При рентгенологическом исследовании устанавливается наличие шейного ребра. При артериографии находят сдавление подключичной артерии. С помощью физиотерапии (лечебной физкультуры) возможно увеличить силу мышц, поднимающих плечевой пояс, что смягчает симптоматику, но все же может потребоваться удаление шейного ребра.

Пролапс межпозвоночного диска. Чаще всего пролабируют диски между C_v—C_VI и C_VI—C_VII. Протрузия (выпячивание) их в центральном направлении может вызвать симптомы сдавления спинного мозга (с. 748; необходима консультация нейрохирурга). Заднелатеральная протрузия может привести к фиксированности шеи, боли, иррадиирующей в руку, слабости мышц, соответствующих данному нервному корешку, и резкому снижению рефлексов. На рентгенограммах шейного отдела позвоночника отмечается уменьшение высоты пораженных дисков. Лечение осуществляется с помощью нестероидных противовоспалительных препаратов (НСПВП) и воротника, поддерживающего голову. По мере стихания болей с помощью физиотерапевтических мер можно восстановить подвижность шеи²².

Шея и компрессия спинного мозга

Шейный спондилез. (Остеоартрит шейного отдела позвоночника.) Дегенеративные изменения в межпозвоночных дисках шейного отдела позвоночника обычно начинаются раньше, чем поражения задних межпозвоночных суставов. Чаще всего поражаются диски между C_v—Сур C_VI—C_vu, С™—Т_г Высота соответствующих дисков уменьшается. Остеофиты образуются в центральных и задних суставах позвонков с распространением выпячиваний в межпозвоночные отверстия (и, следовательно, с поражением шейных межпозвоночных нервов). Иногда центральные остеофиты могут сдавливать спинной мозг. Обычными симптомами при этом является боли в шее, тугоподвижность шеи, боли по ходу затылочного нерва с распространением на голову, боли в плече, парестезии в кистях. Мышечная слабость нехарактерна. При осмотре больного отмечается ограниченная подвижность шеи, сопровождающаяся хрустом; как правило, отмечается снижение соответствующего сухожильного рефлекса. Сенсорной и моторной недостаточности обычно не бывает. Изменения на соответствующих рентгенограммах довольно плохо коррелируют с жалобами больного. Лечение обычно консервативное, так как, несмотря на то что патологические изменения носят перманентный характер, выраженность субъективной симптоматики постепенно сама по себе ослабевает. Облегчение при этом могут принести НСПВП. Больному нужно рекомендовать носить жесткий воротник днем, а ночью подкладывать под шею свернутое полотенце — назначить физиотерапевтические процедуры (тепло, коротковолновая диатермия, осторожные тракции).

Шейный спондилолистез. Это спонтанное смещение, соскальзывание верхнего позвонка с позвонка, расположенного под ним. Причины. 1. Врожденное недостаточное срастание зубовидного отростка со II шейным позвонком или его перелом. При этом череп, I позвонок и зубовидный отросток соскальзывают вперед на II шейный позвонок. 2. Воспалительное размягчение поперечной связки

I шейного позвонка (например, в результате ревматоидного артрита или как осложнение носоглоточной инфекции, при этом С, соскальзывает вперед по С_и). 3. Нестабильность в области указанных позвонков, связанная с травмой. Наиболее важным последствием указанного спондилолистеза является возможность сдавления спинного мозга. В лечении используются тракция, иммобилизация с помощью гипсового «жакета», артродез соответствующих позвонков.

Компрессия спинного мозга. Сдавление спинного мозга могут вызвать смещение или спонтанный перелом («оседание», коллапс) позвонка, пролапс диска, локальная опухоль или абсцесс. Корешковая боль (с. 758) и двигательные расстройства в нижележащем мотонейроне возникают обычно на уровне поражения с расстройствами вышележащего моторного нейрона и сенсорными расстройствами ниже уровня поражения (спастическая слабость, оживленные рефлексы, плантарное отклонение стоп кверху, потеря координации, нарушение позиционного чувства в суставах, нарушение вибраци-

Оксфордский справочник для клиницистов

онного чувства, температурной и болевой чувствительности). Анатомические особенности спинного мозга таковы, что чувствительность его заднего столба (ощущение легкого прикосновения, позиционное чувство в суставах, вибрационное чувство) обычно нарушается на стороне поражения, а перерыв проведения в спиноталамическом тракте нарушает болевую и температурную чувствительность на противоположной стороне тела на 2—3 дерматома ниже уровня сенсорного поражения. В связи с тем, что спинной мозг оканчивается на уровне L_v компрессия на уровне этого позвонка приводит к нарушению передачи нервных импульсов (информации) в части спинного мозга нижележащего дерматома. Чтобы определить уровень поражения спинного мозга (СпМ), к номеру предполагаемого пораженного позвонка прибавьте мысленно число сегментов, соответствующее пораженным позвонкам: C„__VII: +1. T,.__VI: +2. Туц-іх^{: +}3- Тх соответствует уровень L, и L_n; Т_х1—L_m и L_IV, L, — сакральные и копчиковые сегменты. Поражение более низко расположенных поясничных позвонков может привести к сдавлению конского хвоста, что характеризуется мышечной болью, сенсорными расстройствами в пораженных дерматомах (если поражены нижние сакральные дерматомы, то наблюдаются анестезия половых органов, задержка мочи и нарушения дефекации). > При подобных симптомах необходима неотложная консультация невропатолога.

Плечо

Осмотр больного. Для оценки подвижности в плечевом суставе надо, придерживая