протекает доброкачественно).
• Герпетиформный дерматит (резкий кожный зуд, пузыри группируются на коленях, локтях, скальпе, плечах). Часто наблюдается на фоне целиакии.
• Синдром Стивенса—Джонсона — образование пузырей на слизистых оболочках в сочетании с мишеневидными поражениями ладоней с буллой в центре. Как правило, это генерализованное системное заболевание; для лечения может потребоваться перо-ральный прием кортикостероидов.
• Пузырчатка (pemphigus) — при этом аутоиммунном заболевании образуются антитела к мембране эпидермальных клеток. Пузыри поверхностные и легко разрываются. Часто присоединяется вторичная инфекция. Необходима помощь специалиста.
• Пузырчатка неакантолитическая (pemphigoid) — при этом заболевании антитела направлены против базальной мембраны. Буллы глубокие и менее подвержены разрывам.
• Другие причины: ожоги, обморожения, мозоли от трения, контактный дерматит.
Кожные болезни
Оксфордский справочник для клиницистов
«Гравитационные» язвы нижних конечностей развиваются вторично, в ответ на повышенное венозное давление, что в свою очередь связано с недостаточностью «мышечного насоса» в голенях. При этом фибриноген диффундирует из кровеносных сосудов и окутывает их как бы манжеткой, тем самым препятствуя адекватной окси-генации тканей. Сначала появляется воспалительное красное пятно, оно начинает чесаться, шелушиться, становится сальным и пигментированным гемосидерином. Затем его поверхность трескается и образуется язва. В случае заживления такая язва проходит стадию образования грануляционной ткани. Она красна, блестяща, имеет неровную поверхность и образована макрофагами, фибробластами и сосудами. Затем начинается рост новой кожи. Такие язвы встречаются примерно у 1 % населения. «Гравитационные язвы» обычно локализуются в области медиальных лодыжек и характеризуются хроническим течением: по истечении года остаются незаживающими 40% таких язв, а по истечении более 5 лет — около 10%.
Другие причины язв голеней. К таким причинам могут быть отнесены заболевания артерий, серповидно-клеточная анемия, сква-мозно-клеточный рак (с. 720), тропическая гранулема, узелковый пе-риартериит, лекарственные сыпи.
Мероприятия общего порядка. Прежде всего следует уменьшить гипостаз путем мышечной нагрузки на голень, а при отдыхе ногу следует держать в приподнятом положении (при этом пятка должна находиться выше бедра). Помогают также эластичные чулки (с. 740). Язва должна пребывать во влажной атмосфере — это ускоряет ее заживление (она должна быть под повязкой, однако при этом надо избегать возникновения мацерации и целлюлитов, что достигается частой сменой повязки, например каждые 12—24 ч). Если использовать проницаемые повязки, которые допускают испарение, менять их можно реже. Экссудат, находящийся в ложе язвы, способствует ее заживлению. К сожалению, как правило, происходит бактериальная колонизация, но это не мешает заживлению, если только бактериальным агентом не является Pseudomonas aeruginosa. Подтверждений тому, что пропитывание повязки антисептиком способствует лучшему заживлению язвы, мало, а повязки с гипохлоритом могут быть даже противопоказаны. При очищении поверхности язвы во время перевязок надо стараться не повреждать новый эпителий.
Повязки. • Простая абсорбирующая повязка (например, «неприлипающая» повязка Melolin® — накладывается блестящей стороной вниз) — это основа лечения таких язв, по крайней мере до тех пор, пока в литературе не появятся сообщения о преимуществах новых, но более дорогостоящих повязок, которые мы рассматривали ниже.
• Окллюзивная повязка ± с абсорбирующей и очищающей способностью, например Geliperm® (это полиакриламидный гидрогель, проницаемый для солей и белка, но не для бактерий); Synthaderm® (это полиуретановая пена, гидрофильная с одной стороны и гидрофобная с другой, через нее происходит испарение; считается, что она препятствует инфицированию язвы, и, кроме того, она не прилипает.
• Полупроницаемая повязка (например, Op Site®)— это полиуретановая повязка, причем обратная ее сторона прилипает к нормальной окружающей коже. Такая повязка проницаема для газов, но не для бактерий. Под ней, однако, скапливается экссудат.
• Полупроницаемая окклюзивная повязка с добавлением медикаментов («Calaband®», Viscopaste РВ7®) содержит антисептики. Используется с эластичным чулком нужного размера.
• Санирующие агенты, например декстраномер (Debrisan®). После очищения раны положите марлевую салфетку на ложе язвы и прикройте сверху слоем шариков декстраномера, а сверху положите повязку. Такую повязку следует сменить до того, как шарики декстраномера полностью пропитаются выделениями из раны. Эти «шарики» удаляют бактерии и экссудат из раны по принципу капилляров. В контролируемых исследованиях такая повязка оказалась лучше других.
• Повязки Тулле, импрегнированные парафином (Jelonet®), или антисептиком (Bactigras®), или антибиотиком (Fucidin intertulle®). Такие повязки не прилипают, не высыхают, но их требуется часто менять. Использование повязок, импрегнированных антибиотиками, может повести к образованию в ране резистентных к антибиотикам бактерий.
Кожные трансплантаты «на кончике иглы». После местной анестезии передней поверхности кожи бедра кончиком иглы, надетой на шприц, приподнимают участки кожи диаметром 0,2— 0,5 см и отделяют их скальпелем. Кусочки этой кожи затем переносят на поверхность язвы и покрывают неприлипающей повязкой.
В настоящее время в Великобритании эластичные чулки выписываются врачами в соответствии не с видом пряжи, а с выработкой. По этому признаку их можно разделить на 3 класса [I].
Класс I (старое название: легкая эластичная пряжа). Компрессия на уровне щиколоток равна 14—17 мм рт.ст.; в середине голени — менее 80 % от этой величины; на бедре — менее 85 % таковой на уровне голени. Таким образом, компрессия является градуированной. Такие чулки применяют при венозной недостаточности. Цель: вернуть венозную кровь путем компрессии поверхностной системы вен в кровоток системы глубоких вен.
Класс II (давление на уровне щиколоток 18—24 мм рт.ст.; на уровне голени — менее 70% такового на уровне щиколоток; на уровне бедра — менее 90 % такового на уровне голени).
