Оксфордский справочник клинициста

• Стимулируйте диурез.

• Введите кортикостероиды, например, гидрокортизон 100 мг внутривенно.

Апноэ, вызванное Scoline®. Длительный мышечный паралич возникает у больных с пониженным уровнем холинэстеразы в крови.

Лечение: вентиляция до исчезновения паралича. После этого исследуйте кровь больного и его близких родственников на активность холинэстеразы.

Анафилаксия. Может наблюдаться по отношению к любому лекарственному препарату или внутривенно вливаемой жидкости — с. 408.

Восстановление после наркоза

• Через лицевую маску дайте больному дышать 40 % кислородом в течение 15 мин для предотвращения «диффузионной гипоксии», при этом закись азота покидает кровь быстрее, чем азот из воздуха поступает в нее, что приводит к сильному «разведению» поступающего в кровь кислорода.

• Осуществляйте мониторинг пульса и артериального давления.

• Держите больного в тепле.

• Присмотритесь, нет ли гиповентиляции (может быть, неадекватное реверсирование, проконтролируйте с помощью нервного стимулятора; наркоз — обратные взаимоотношения опиатов с на- локсоном; проверьте, нет ли обструкции верхних дыхательных путей, например, из кровоточащих миндалин; может быть, больному ввели слишком много атропина; введите физостигмин). Убедитесь, что аналгезия адекватная и дозы противорвотных средств достаточные. Если вы уверены, что состояние больного удовлетворительное и он не испытывает сильной боли, его можно поместить в палату.

• Проинструктируйте медперсонал, который будет осуществлять дальнейшее наблюдение за больным, в отношении жидкостного режима, переливании крови, кислородной терапии, обезболивающих средств и физиотерапии.

Местная анестезия используется либо сама по себе, либо как дополнение к общей анестезии. Цель ее состоит в предупреждении или ослаблении проведения болевых импульсов в высшие центры, где и осуществляется перцепция болевых ощущений. (Это влияние осуществляется посредством мембраностабилизирующего эффекта, в результате чего нарушается мембранная проницаемость для ионов натрия, что в свою очередь блокирует распространение импульса.)

Виды местной анестезии (МА). Амиды:

1) лидокаин — период полураспада— 2 ч, максимальная доза — 3 мг/кг (7 мг/кг, если вводить с адреналином, но будьте осторожны!);

2) прилокаин (Prilocaine) — период полураспада — 2 ч. Начало действия умеренное. Доза — 3—5 мг/кг (400 мг — стандартная доза для взрослых). Прилокаин малотоксичен, поэтому является препаратом выбора для блокады по Виру (внутривенная региональная анестезия);

3) Бупивакаин — период полураспада — 3 ч. Действие развивается медленно. Максимальная доза — 2 мг/кг.

Заметьте: 0,5 % раствор = 5 мг/мл; I % раствор — 10 мг/мл. Так что для мужчины массой тела 70 кг максимальная доза лндокаина составит 20 мл 1 % раствора или 10 мл 2 % раствора. Некоторые имеющиеся в продаже растворы местных анестетиков уже содержат адреналин, так что ими следует пользоваться с большой осторожностью, так как системные эффекты адреналина могут возрасти, что повысит риск его применения.

> Адреналин абсолютно противопоказан при проведении блокады в области пальцев и полового члена, поскольку резкая ишемия, возникающая в этом случае, может повести к развитию гангрены. Это не принесет пользы ни врачу, ни больному, а только их юристам.

Эфиры (в настоящее время ими пользуются довольно редко):

1) кокаин — очень токсичен, действие непродолжительное, входит в состав пасты, применяемой для осуществления анестезии и ва-зоконстрикции перед назальной интубацией или хирургическим вмешательством в этой области;

2) аметокаин — период полураспада I ч. Начало действия медленное. Токсичность — высокая. Используется для приготовления пастилок для буккальной (щечной) анестезин, а также входит в состав глазных анестезирующих капель, после применения таких капель глаз должен быть прикрыт марлевым шариком.

Токсичность. Как правило, токсичность препарата обусловлена его передозировкой, слишком быстрой абсорбцией или проявляется при непосредственном внутривенном введении анестетика.

Проявления. Чаще всего это покалывание вокруг рта, онемение языка, тревожное состояние, ощущение пустоты и легкости в голове,

шум в ушах, судороги, апноэ, кардиоваскулярный коллапс, непосредственное угнетение миокарда, кома.

Лечение. Обеспечьте оксигенацию больного, заставьте его дышать. При гипотензии в случае необходимости попытайтесь внутривенно ввести эфедрин в дозе 5—30 мг. При судорогах показаны бензоди-азепины, например; «Diazemuls®» внутривенно в виде болюса. При сердечно-сосудистом коллапсе проводятся все требуемые реанимационные мероприятия, т.е. интубация, введение адреналина/атропина, при необходимости — массаж сердца.

Анафилаксия. Анафилактические реакции чаще возникают при применении эфиров, но возможны и при использовании амидов. При введении тестовой дозы, равной 2 мл, можно выявить склонность к аллергической реакции и, конечно, воздержаться от применения препарата внутривенно (внутриваскулярно).

Важные замечания в отношении местной анестезии. Местную анестезию, независимо от того, какой метод используется, нужно выполнять в хорошо освещенной комнате, оснащенной всем необходимым оборудованием (стол с меняющимся углом наклона, отсосы и т.д.) в присутствии обученного медперсонала. Заметьте: хотя местная анестезия безопаснее, чем общая, в случае возникновения непредвиденных осложнений (что вполне возможно), неблагоприятные события развертываются очень быстро.

При проведении всех видов местной анестезии необходимо следующее.

• Асептическая техника.

• Внутривенная канюля (в неизолированной конечности, например, как при блоке Бира).

• Все должно быть готово для интубации.

• Наготове должны быть кислород и аппаратура для искусственной вентиляции.

• Необходимо подготовить лекарственные препараты, требуемые для реанимации.

• Под рукой должны быть вазопрессоры (например, адреналин).

Обязательно объясните пациенту, что вы собираетесь с ним делать — контакт с больным всегда помогает.

1. Инфильтрация. Старайтесь пользоваться тонкой иглой и 0,5% раствором лидокаина. При проведении инфильтрации частая аспирация шприцем очень полезна. Помните: после первой инъекции все последующие уколы иглой через инфильтрированную ткань менее болезненны.

2. Локальное применение анестетиков. Дикаин применяют для анестезии конъюнктивы глаза или слизистой оболочки щеки. Ли до-каин в виде 4 % спрея используют для анестезии голосовых связок перед интубацией (в последующие 4 ч больной не должен ничего принимать через рот во избежание аспирации).

3. Нервные блокады. Для этого рекомендуются I—2 % раствор лидокаина, 0,5 % раствор прилокаина или 0,5 % раствор бупивакаина. В случае использования стимулятора нерва анестезиологу чаще сопутствует успех при проведении нервной блокады.

Блокада бедренного нерва. Осуществляется путем инъекции раствора анестетика непосредственно в нерв или введения через катетер, помещенный во влагалище бедренного нерва. Показана при переломах бедренной кости или костей таза.

• Отметьте паховую связку (по линии, соединяющей бугорок лонной кости с передней верхней