подвздошной остью). Пропальпи-руйте и отметьте расположение бедренной артерии.
• Введите короткую скошенную иглу (изолированную, если используется стимулятор нерва) на I см латеральнее бедренной артерии, ниже паховой связки. Рука, вводящая иглу, почувствует сопротивление при прохождении иглы и через кожу, и через широкую фасцию бедра. Определите положение иглы по возникновению парестезии или используя стимулятор нерва.
• Проведите аспирационный тест, а затем введите анестетик, например 30—40 мл 0,5 % раствора прилокаина.
• Внутривенно установите канюлю и через нее введите 300—500 мл кристаллоидного раствора. Измерьте артериальное давление.
• Используйте левую латеральную позицию. Обработайте руки, наденьте стерильные халат и перчатки, обработайте спину больного.
• Инфильтрируйте кожу больного I—2 мл 0,5 % раствора лидокаина.
• Введите иглу для спинномозговой пункции 22G или 25G между Lni и LJV (т.е. ниже уровня спииного мозга). Свободное вытекание спинномозговой жидкости подтвердит правильное расположение иглы. (Ротируйте иглу на 180 чтобы убедиться, что игла не частично, а полностью находится в нужном положении — в противном случае может возникнуть очаговая блокада).
• Введите I—3 мл 0,5 % раствора «Marcain Heavy®» (бупивакаин + декстроза). Это гипербарический раствор, который имеет тен-
Анестезия
Оксфордский справочник для клиницистов
денцию стекать вниз по закону гравитации, что позволяет варьировать «высоту блокады» в зависимости от положения тела больного. Заметьте: при беременности требуется значительно меиь-шая местная анестезия.
• Уложите больного таким образом, чтобы получить низкую, высокую или одностороннюю блокаду.
• Следите за артериальным давлением. Если оно низкое, введите кристаллоидный раствор + вазопрессоры (например, эфедрин в дозе 5—30 мг внутривенно).
Общая концентрация анестетика должна быть небольшой — при этом происходит симпатическая блокада (вазодилатация, гипотензия), сенсорная блокада (онемение) и, наконец, моторная блокада (уменьшение или исчезновение силы в йогах).
• Нарушения свертываемости крови (риск повреждения спинного мозга вследствие сдавливания гематомой).
• Локальный сепсис (риск попадания патогенных микробов в ЦСЖ).
• Шок или гиповолемические состояния (эффективное уменьшение объема циркулирующей крови в результате вазодилатации).
• Состояния гемоциркуляции с фиксированным выбросом крови (например, стеноз устья аорты или левого атриовентрикулярного отверстия).
• Неврологические заболевания — сама процедура может быть непредвиденно нарушена из-за изменения состояния больного.
Экстрадуральная (эпидуральная) анестезия. Введение постоянного катетера позволяет длительно вводить местные анестетики и/или опиаты. Для проведения этой анестезии необходимы большие количества локальных анестетиков, чем для спинальной анестезии. Пункцию, как правило, делают в поясничной области, но она осуществима также и в шейном или грудном отделах спинного мозга (для этого исполнитель должен обладать большим опытом).
• Больной находится в положении сидя или лежа на левом боку.
• Все время следите за артериальным давлением. Внутривенно введите 300—500 мл кристал лои дно го раствора.
• Техника — асептическая.
• Место пункции — между III и IV поясничными позвонками. Инфильтрируйте 1—2 мл 0,5 % раствора лидокаина.
• Вводите иглу Touhy 18G, пока она не упрется в желтую связку (около 2—3 см).
• Вы ощутили «провал» — значит, вы попали в эпидуральное пространство, выполняют эту манипуляцию следующим образом: у вас в шприце 10 мл 0,9 % раствора поваренной соли, через иглу Touhy вы пытаетесь его вводить, пока игла находится в желтой связке, это не удается, но как только игла входит в эпидуральное пространство, сопротивление исчезает, и вы легко вводите физиологический раствор через иглу.
• Вы берете тонкий эпидуральный катетер с прикрепленной к нему ниткой, после этого удаляете иглу, а катетер проводят на глубину иглы плюс 2 см.
• До введения тест-дозы в 2 мл вы проводите ас пи рационный тест. Подождите 3 мин.
• Теперь вы можете ввести нужную дозу анестетика, например 10 мл 0,25 % раствора чистого бупивакаина.
• Закрепите катетер на месте и обезопасьте его от повреждения.
• Измеряйте артериальное давление трижды в течение 15 мин (т.е. каждые 5 мин; начало действия препарата при этой анестезии более медленное, чем при спинальной, так что гипотензия может развиться несколько позже).
( > Блок Бира — с. 860).
• Прокол твердой мозговой оболочки. Утечка ЦСЖ может быть и не очевидна, поэтому столь большое значение имеет введение тест-дозы. (У кровати больного следует определить содержание глюкозы в жидкости, вытекающей из иглы, — при наличии ЦСЖ результат будет положительным. Через эпидуральный фильтр введите 1 л физиологического раствора в течение 24 ч. Дайте больному жидкость внутрь. Пациент должен лежать в строго горизонтальном положении, т.е. голова не приподнята. При головной боли назначают анальгетики, для предупреждения запоров и тужения при акте дефекации — слабительные средства. Может понадобиться эпидуральная кровяная пломба. Целесообразно связаться с консультантом.
• Прокол кровеносного сосуда и интравазальное введение анестетика.
• Гиповентиляция. Как правило, это состояние бывает обусловлено моторной блокадой межреберных мышц. Может потребоваться искусственная вентиляция легких.
• Попадание большой дозы анестетика в ЦСЖ. При этом возникают резкая гипотензия, апноэ, потеря сознания.
• Положение больного на левом боку.
• Пропальпируйте крестцовую щель (примерно на 4—5 см выше конца копчика).
• Введите иглу 18G перпендикулярно коже через крестцово-копчиковую мембрану в крестцовый канал.
• Проведите аспирационный тест (в шприц) и введите до 20 мл
0,5% раствора бупивакаина (если пациент взрослый).
• Если инъекцию делать трудно (в норме сопротивления быть не
должно) или возникает припухлость в месте введения, это свидетельствует о том, что игла расположена неправильно — введение прекратите! Удалите иглу и начните процедуру заново.
