плацента отделяется из матки за счет губчатого слоя базальной децидуальной оболочки. Затем она скручивается и необильное ретроплацентарное кровотечение способствует ее окончательному отделению. Признаки отделения плаценты: вытягивающаяся наружу пуповина, прилив крови (ретроплацентарное кровотечение) из влагалища, матка поднимается и сокращается в брюшной полости (что можно определить пальпаторно), а также приобретает более шаровидную форму. Применение синтометрина (Syntometrine; 500 мкг эргометрина малеата + + 5 ЕД окситоцина) внутримышечно, после рождения переднего плечика плода, приводит к сокращению продолжительности третьего периода родов (до 5 мин), а также к снижению частоты кровотечений в послеродовом периоде. Однако в этой связи возникают проблемы, если своевременно не была диагностирована двойня. Такая практика также привела к увеличению частоты случаев задержки отхождения плаценты (с. 186).
Матка помещается в полости таза и не может быть пропальпирова-на через переднюю брюшную стенку до 12-й недели беременности. К 16-й неделе беременности она занимает положение приблизительно на половине расстояния между лонным сочленением и пупком. К 20—22-й неделе беременности матка достигает уровня пупка. У женщины, беременной в первый раз, к 36-й неделе дно матки располагается между ребрами. К родам матка будет расположена несколько ниже, чем на 36-й неделе, что связано с «облегчением», поскольку головка опускается в таз. Некоторые акушеры предпочитают измерять высоту стояния дна матки в сантиметрах над лонным сочленением. Начиная с 16-й недели высота стояния дна матки увеличивается примерно на 1 см/нед. В качестве ориентира высоту стояния дна матки (в сантиметрах) над лонным сочленением можно рассчитывать, отнимая цифру 3 от числа недель беременности.
При исследовании живота обращают внимание на любые рубцы от прежних операций. Рубцы от кесарева сечения обычно располагаются в соответствии с разрезом по Пфанненштилю («линия бикини»), однако у очень полных женщин разрез выполняется вертикально. Рубцы от лапароскопии располагаются ниже пупка и параллельно ему. Обычно видна линия пигментации — темная полоса, простирающаяся по срединной линии живота от места роста лобковых волос до пупка. Эта линия темнеет в I триместре беременности (первые 13 нед).
Пальпация живота. Определяют и измеряют
Важно правильно определить
Аускультация. Начиная с 12-й недели беременности сердечная деятельность может быть зафиксирована при допплеровском ультразвуковом исследовании (Sonicard®), с 24-й недели при помощи стетоскопа Пинара.
Четыре приема Леопольда
1. Фундальиый обхват: положив обе руки на живот выше пупка, исследуют высоту стояния дна матки и ее содержимое (тазовое предлежание? двойня?).
Спинка определяется легко
Конечности определить нелегко
 |
| Рис. 4. Вид затылочного предлежания плода. Спинка может не опре- Спинка не определяет- |
Плечики расположены в 2 см от срединной линий на стороне, противоположной спинке Спинка расположена в 2 — 3 см от срединной линии деляться
Конечности определяются латерально Плечики расположены посередине
Спинка расположена в 6 — 8 см от срединной линии
ся
Конечности определяются спереди Плечики расположены в
> Сердце плода лучше всего выслушивается над его спинкой (левая лопатка).
Поперечный вид затылочного предлежания рассматривают как позицию плода (отношение спинки плода к правой или левой стороне тела матери).
2. Латеральный обхват: положив руки на боковые стенки живота, устанавливают положение и позицию плода (при этом наблюдается возрастающее сопротивление с тыльной стороны).
3. Прием Pawlik: исследуют нижний полюс матки между большим, указательным и средним пальцами правой руки.
4. Глубокий тазовый обхват: поворачиваются лицом к ногам матери. Просят ее сделать глубокий вдох и затем, когда она делает глубокий выдох, кладут руки на каждую сторону нижнего полюса матки и исследуют ее содержимое пальцами. Этот прием дает возможность проследить динамику продвижения головки по родовому каналу, а также установить местонахождение лба, затылка, плечиков.
Вставление предлежащей части. Когда головка плода входит во вход в таз своим максимальным диаметром, то принято говорить, что она вставилась. Вставление фиксируют, условно подразделяя головку плода (пальпируемую через брюшную стенку матери) на пять частей; таким образом, когда в брюшной полости пальпируется уже не менее г/5, то говорят о вставлении головки. У женщин европеоидной расы головка обычно вставляется на последнем месяце беременности, тогда как у женщин негроидной расы она редко вставляется до тех пор, пока роды уже не будут в ходу.
Акушерство
Оксфордский справочник для клиницистов
Идеальный таз. Граница верхней части входа в таз округлая, полость таза сравнительно мелкая, не сильно выступающие ости подвздошных костей, гладкий крестец с широкими седалищными вырезками, длина крестцово-остистых связок более 3,5 см. Угол между горизонтальной плоскостью и плоскостью входа в малый таз составляет 55°, прямой (спереди назад) диаметр широкой части малого таза не менее 12 см, поперечный — не менее 12,5 см. Арки таза должны быть округлыми, а расстояние между седалищными буграми — не менее 10 см.
Малый таз. Спереди представлен симфизом лобка (длиной 3,5 см), а сзади — крестцом (длиной 12 см).
*
Плоскость входа в таз.
Плоскость широкой части полости малого таза. Представляет собой наиболее вместительную зону. Она почти круглая по форме. Поперечный диаметр 13,5 см; прямой (спереди назад)—
