Оксфордский справочник клинициста

а-фетопротеина, если к тому есть показания (с. 304). Среднюю порцию мочи исследуют на наличие белка, глюкозы и бактерий.

Если беременная иностранка, контактировала с больными туберкулезом или является больничным работником, рассматривают необходимость выполнения рентгенографии грудной клетки на сроке после 14 нед.

Во многих акушерско-гинекологических подразделениях ультразвуковое исследование на сроке 18 нед стало рутинной процедурой

(и событием для родителей) для подтверждения сроков беременности, выявления возможных уродств плода, исключения кист яичников. Если мать старше 35 лет, рассматривают необходимость биопсии хориона (с. 216) или амниоцентеза на 16—18-й неделе (с. 156) для исключения синдрома Дауна (с. 216).

Предлагают посетить занятия для будущих родителей, занятия по релаксации, пройти осмотр у стоматолога.

Рассматривают необходимость употребления железа и фолатов (с. 204).

Должны быть даны советы относительно курения, употребления алкоголя, рациона полноценного питания и режима отдыха. Привычные физические упражнения могут быть разрешены и не запрещены путешествия (но только до срока 34 нед на большинстве авиалиний). Половые сношения не противопоказаны, если только нет кровотечений из влагалища.

Последующие визиты традиционно совершаются ежемесячно с 16-й по 32-ю неделю, раз в 2 нед до 36-й недели, а затем еженедельно. Контролируют массу тела беременной, анализы мочи на белок и на сахар, артериальное давление, высоту стояния дна матки, движения плода (впервые ощущаются будущей матерью на сроке от

19-й до 20-й недели у беременных в 1-й раз, на 16—18-й неделе у повторнородящих), сердцебиение плода, его положение и предлежание — начиная с 32-й недели. При необходимости корректируют уровень гемоглобина, например на сроке 28 и 38 нед.

Головка обычно вставляется (с. 108) начиная с 37-й недели у первобеременных женщин европеоидной расы. Если этого не произошло, то рассматривают следующие варианты: большая (или неправильно расположившаяся) головка, маленький таз у матери или обструкция, предлежание плаценты, неправильное определение сроков беременности.

На 36-й неделе некоторые врачи проводят влагалищное исследование у первобеременных. Можно предполагать, что роды будут успешными, если характеристики таза следующие: нельзя определить крестцовый мыс, седалищные ости не выступающие, надлобковые арки и основания надостных связок впускают два пальца, а расстояние между седалищными буграми впускает четыре межфа-ланговых сустава (т.е. «неполный» кулак).

Артериальная гипертензия может иметься еще до беременности или же развиться в ходе самой беременности. Если она сочетается с про* теинурией и/или отеками, то говорят о преэклампсической токсемии⁴. Последняя представляет собой полисистемное расстройство, источником которого является плацента; поражаются печень, почки и система коагуляции. Преэклампсическая токсемия является ведущей причиной материнской смертности, а также заболеваемости и смертности плода. До наступления терминальной фазы преэклампсическая токсемия протекает бессимптомно, поэтому частое измерение артериального давления у беременных имеет жизненно важное значение. Преэклампсическая токсемия наблюдается у 1 из 10 беременных. В 10 % случаев она рецидивирует в ходе последующей беременности.

Предрасполагающие факторы. Со стороны матери: первая беременность; первая беременность от нового отца; низкий социально-экономический статус пациентки; преэклампсия в семейном анамнезе; низкий рост (менее 155 см); крайние пределы репродуктивного возраста (подростки или женщины старше 35 лет); предиабет, артериальная гипертензия или болезнь почек — все это увеличивает риск. У курящих женщин преэклампсическая токсемия развивается реже.

Со стороны плода: пузырный занос (артериальное давление повышено уже на 20-й неделе; многоплодная беременность; отек плаценты (например, при резус- конфликтной беременности). Повышение объема и массы плаценты.

Влияние преэклампсии. Объем плазмы и сердечный выброс снижаются. Наблюдаются вазоконстрикция и снижение перфузии почек и плаценты. Если артериальное давление превышает 180/140 мм рт.ст., то в артериях могут развиваться микроаневризмы и ДВС-синдром (синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания). Отеки могут появляться внезапно (например, увеличение массы тела может составлять 0,5—1 кг/сут). Протеинурия является поздним симптомом, указывающим на вовлечение в патологический процесс почек. Вначале клубочковая фильтрация сохраняется на нормальном уровне, повышено лишь содержание мочевой кислоты в крови, однако в последующем в крови повышается также содержание мочевины и креатинина. В плаценте могут развиваться инфаркты, наблюдаться асфиксия плода, преждевременная отслойка плаценты, гипотрофия плода.

Симптомы преэклампсии. Они могут напоминать таковые при вирусной инфекции: головная боль, лихорадка, боли в грудной клетке, в эпигастрии, рвота и расстройства зрения. Может наблюдаться тахикардия, дрожь, гиперрефлексия, возбудимость и раздражимость и (позднее) отек соска зрительного нерва. В этом состоянии матери угрожает опасность генерализованного приступа (эклампсии), поэтому женщину необходимо срочно госпитализировать и оказать соответствующее лечение. В противном случае может угрожать смерть в результате самого приступа (чаще всего), от печеночной, почечной или сердечной недостаточности.

Тактика ведения больной. Безотлагательная госпитализация показана в следующих случаях: если артериальное давление повысилось более чем на 30/20 мм рт.ст. по сравнению с требуемыми показателями; если артериальное давление достигает 160/100; если оно превышает 140/90 и сопровождается протеинурией; если выявлена задержка развития плода или нарушение функции плаценты. В стационаре артериальное давление измеряют каждые 2—4 ч, ежедневно контролируют массу тела, регулярно делают анализы мочи на белок, поддерживают водный баланс, контролируют уровень мочевой кислоты, состояние функций печени, почек, плаценты, определяют число тромбоцитов (опасно их снижение менее ПО • 10⁹/л) [I], выполняют антенатальную кардиотоко график). При ухудшении симптоматики производят родоразрешение (работают в тесном контакте с педиатрами).

> > При наличии симптомов преэклампсической токсемии и эклампсии внутримышечно вводят 10 мг гидралазина (апрессин) и медленно внутривенно 10 мг диазепама (как можно скорее после установки диагноза). Вводят 40 мг диазепама в 500 мл 5 % раствора декстрозы; скорость внутривенной инфузии доводят до 60 капель/мин, добиваясь развития состояния оглушенности и апатии. Наличие визуально различимых симптомов — подергиваний, конвульсий или клонуса стоп — указызает на то, что необходимо безотлагательное родоразрешение (например, посредством кесарева сечения) — какой бы ни был срок беременности — для спасения жизни матери. В такой ситуации до родоразрешения артериальное давление контролируют каждые несколько минут (а также и непосредственно после родов). Вне зависимости от времени суток следует вызвать квалифицированного консультанта (не чиновника-регистратора; не ограничиваться консультацией по телефону) [1]. Не следует прекращать ухода за больной. Надо контролировать отхождение мочи и при необходимости выполнять катетеризацию. Если мать находится в припадке, следует позаботиться о защите ее дыхательных путей. При развитии эпилептического статуса медикаментозными средствами парализуют больную и налаживают искусственную вентиляцию легких.

Ловушки, подстерегающие врача при ведении больной с преэкпампсией⁵

• Иллюзия того, что болезнь будет вести себя предсказуемо, а артериальное давление является хорошим маркером активности болезни. На самом деле это не так.

• Игнорирование факта наличия незначительной протеинурии (например, 1+). Как только белок начинает постоянно появляться в каждом анализе мочн, больная может умереть в течение ближайших 24