ч.
• Иллюзия того, что гипотензивная терапия останавливает прогрессирование преэклампсии. Этого не происходит. Единственным методом лечения является родоразрешение. Диуретики могут еще больше сократить и так уже уменьшенный объем плазмы крови и категорически противопоказаны (за исключением редких случаев левожелудочковой недостаточности, осложняющей преэклам-псию).
• Иллюзия того, что родоразрешение без последующей терапии устраняет риск развития преэклампсии. В Великобритании большинство приступов эклампсии наблюдается в послеродовом периоде. Следует сохранять бдительность до нормализации клинических и биохимических показателей и признаков.
Акушерство
Оксфордский справочник для клиницистов
Множество инфекций, преимущественно вирусных, могут поражать плод. В англоязычной научной терминологии их объединяют под аббревиатурой «Т(ЖСН»-инфекция: Т — токсоплазмоз, О — прочие (например, СПИД, сифилис), R — краснуха, С — цитомегалия, Н — герпес (и гепатит). Заражение плода первыми пятью болезнями происходит антенатально, герпесом и гепатитом — обычно постнаталь-но. Антенатальное заражение корью — с. 288.
Краснуха. Естественный иммунитет присутствует у 70 % беременных женщин. При рутинной вакцинации всех детей ни одна беременная не будет восприимчива к краснухе. Рутинный антенатальный скрининг выявляет тех, кто должен быть вакцинирован в послеродовом периоде (после этого избегают беременности в течение
3 мес, поскольку вакцина живая). Симптомы краснухи (с. 284) отсутствуют у 50 % матерей. Плод наиболее уязвим в первые 16 нед беременности. Почти 33 % плодов в возрасте менее 4 нед заразятся краснухой, если ею заражена мать; 25 % — в возрасте 5—8 нед; 9 % — в возрасте 9— 12 нед. Катаракта разовьется у плода в том случае, если он перенесет краснуху на сроке 8—9 нед, глухота — на сроке 5—7 нед, поражения сердца — на сроке 5—10 нед. Среди других признаков перенесенной краснухи — сыпь, желтуха, гепатосплено-мегалия, тромбоцитопения, церебральный паралич, микроцефалия, задержка умственного развития, церебральная кальцификация, мик-рофтальмия, ретинит, катаракта, нарушения роста. Возможны выкидыш или роды мертвым плодом. При подозрении на краснуху у беременной необходимо сопоставить динамику антител в крови, взятой с 10-дневным интервалом, определяют IgM-антитела через 4—5 нед от начала инкубационного периода. Следует также проконсультироваться у врача-инфекциониста.
Сифилис. Скрининг матерей на сифилис осуществляют в рамках рутинного обследования; при обнаружении активного процесса мать лечат новокаиновой солью бензилпенициллина, например внутримышечно вводят */2 ампулы, содержащей 1,8 г бициллина®, ежедневно в течение 10 дней. Признаки сифилиса у новорожденных: ринит, затрудненное носовое дыхание (вследствие сифилитического ринита), сыпь, гепатоспленомегалия, лимфаденопатия, анемия, желтуха, асцит, водянка, нефротический синдром, менингит. Выделения из носа исследуют на наличие спирохет: при рентгенологическом исследовании может быть выявлен перихондрит; в крови повышено содержание моноцитов и белка, серологические реакции положительные. В таких случаях назначают новокаиновую соль бензилпенициллина в дозе 37 мг/кг в сутки, внутримышечно в течение 3 нед.
СПИД (вирус иммунодефицита человека, ВИЧ). У 86 % детей со СПИДом мать входит в группу высокого риска по данному заболеванию. Поэтому таким женщинам надо заранее давать рекомендации и просвещать их относительно последствий ВИЧ-инфекции как для них самих, так и для их детей, а также предлагать им пройти диагностические тесты на ВИЧ. До 15 % детей, родившихся у серопозитивных матерей, заражены
Цитомегалия. В Великобритании цитомегалия является более частой причиной врожденной задержки развития плода, чем краснуха. Течение инфекции у матери стертое или асимптоматическое. Плод наиболее уязвим на ранних сроках беременности. До 5:1000 родившихся живыми младенцев инфицированы, причем у 5 % из них рано развиваются многочисленные физические недостатки и появляются болезни, вызванные вирусом цитомегалии (с неспецифическими проявлениями, напоминающими синдром краснухи плюс хориоидоре-тинит). У 5 % те или иные физические недостатки развиваются в более позднем периоде. Эффективных методов их предупреждения не существует.
Токсоплазмоз. Токсоплазменная инфекция у матери и у плода напоминает цитомегаловирусную, однако встречается реже. Серологическое тестирование беременных женщин и лечение спирамици-ном возможны, однако о допустимой интенсивности лечения единого мнения нет [2]. Более эффективными могут быть предупредительные меры: следует использовать перчатки и средства гигиены при садово-огородных работах и уходе за кошкой, а также при последующем приготовлении пищи и ее употреблении. Зараженные дети (диагноз подтвержден серологически) должны в течение 21 дня получать 0,25 мг/кг хлоридина каждые 6 ч внутрь, 50 мг/кг сульфазина каждые 12 ч внутрь и фолиевую кислоту (поскольку хлоридин является антагонистом фолатов).
Листериоз. Мать болеет, как правило, в мягкой форме, без специфических проявлений. Транс плацентарная передача болезни у 5 % беременных обусловливает выкидыши или преждевременные роды и индуцирует у новорожденных полиорганную патологию с образованием гранулем кожи и глотки. Лечение: ампициллин и гентами-цин внутривенно. Листерию можно выделить из крови или амниотической жидкости (это грамположительная кокковая бактерия). Ли-стерия распространена повсеместно. Профилактика инфекции простая: не употреблять размягчившийся сыр, паштет и пищу, подвергнутую неадекватному повторному разогреванию; а также пищу холодного приготовления.
Гепатит В. Хотя прежде хроническое носительство вируса гепатита В в Великобритании отмечалось редко, с ростом потребления наркотиков и расширением популяции эмигрантов эта проблема встала более остро и некоторые специалисты даже предлагают проводить соответствующее вирусологическое обследование всех матерей. Если у матери развивается острый гепатит В во II или III триместре беременности, то высок риск развития перинатальной инфекции. Заражение с наибольшей вероятностью происходит в момент родов, поэтому детям, рождающимся от матерей, у которых уже установлен факт инфицирования или носительства вируса гепатита В, следует вводить противовирусный иммуноглобулин (0,5 мл внутримышечно в течение 12 ч после рождения) и вакцину против гепатита В (0,5 мл в течение 7 дней после рождения, а также в возрасте 1 и 6 мес).
Герпес человека. Около 80 % случаев заражения или носительства обусловлено вирусом II типа. Почти 50 % детей инфицируются при рождении, если у матери имелись явные повреждения (изменения) шейки матки. Из цервикального канала беременных, имеющих в анамнезе герпетическую инфекцию, еженедельно (начиная с 36-й недели) берут мазки для культивирования вируса. При обнаружении вируса встает вопрос о родоразрешении операцией кесарева сечения. При спонтанном отхождении околоплодных вод стремятся выполнить кесарево сечение в течение ближайших 4 ч. Развитие неонатальной инфекции обычно происходит в первые 5—21 день с появлением везикуло-пустулезных элементов, зачастую на предлежавших частях тела или местах небольшой травматизации (например, места наложения электродов на головку). Могут наблюдаться периокулярные поражения с вовлечением конъюнктивы. При генерализованной форме могут развиться энцефалит (включая отдельные пароксизмы и неврологические знаки), желтуха, гепатосплено-мегалия, коллапс и ДВС-синдром. Инфицированных новорожденных следует изолировать и лечить ацикловиром (с. 288). При необходимости прибегают к помощи специалистов.
Конъюнктивы новорожденных. Это поражение, характеризующееся гнойными выделениями из глаз новорожденных в возрасте менее 21 дня. В первую очередь следует исключить инфицирование
