Осложнения родов. Чаще всего это кровотечения в послеродовом периоде (в 4 % родов одним плодом, в 10 % — при двойнях). Нередки случаи неправильного предлежания одного или обоих плодов. Головное предлежание обоих плодов встречается в 45% случаев;
головное предлежание 1-го плода и ягодичное 2-го — в 39%; ягодичные предлежания обоих плодов — в 9 %; головное предлежание 1-го плода и поперечное 2-го —в 5 %, ягодичное предлежание 1-го плода и поперечное 2-го — в 2 % и поперечные положения обоих плодов в 2% родов. Разрыв предлежащих сосудов, повышенная частота выпадения пуповины (в 0,6% случаев при родах одним плодом, в 2,3 % при родах двойней), преждевременная отслойка плаценты и гипертрофия пуповины (обычно при монозиготных близнецах) — все это может вызвать затруднения в родах. Несмотря на современные технологии, в некоторых случаях двойни остаются своевременно нераспознанными, акушерский персонал оказывается неподготовленным, а синтометрин (Syntometrine) может быть применен в неподходящий момент, что в итоге неоправданно затягивает время рождения второго плода.
Тактика ведения многоплодной беременности. С помощью ультразвукового исследования следует установить точный диагноз. В ходе беременности необходимо обеспечить организм матери дополнительным количеством железа и фолиевой кислоты, создать женщине необходимый режим покоя и отдыха. При помощи ультразвуковых исследований контролируют динамику роста плода. По достижении срока в 40 нед рассматривают вопрос об индуцировании родов. Устанавливают катетер для внутривенных инфузий в ходе родов и обеспечивают участие анестезиолога в родах. Педиатры (желательно по одному на каждого из близнецов) должны присутствовать при родоразрешении на случай, если возникнет необходимость в оживлении новорожденных (второй по счету близнец подвержен более высокому риску асфиксии).
Отличительные признаки однояйцевых и разнояйцевых двоен. Однояйцевые двойни всегда одного пола, а под мембраной децидуальной оболочки содержится два амниона и только один хорион (в сомнительных случаях следует провести гистологическое исследование).
Тазовое предлежание — наиболее распространенное неправильное предлежание плода. Хотя на 20-й неделе беременности в тазовом предлежании находятся до 40 % плодов, уже к 32-й неделе — только 25 %, а ко времени родоразрешения — лишь 3 %. Для нормального течения беременности характерно перемещение ягодиц плода в сторону дна матки. Условиями, предрасполагающими к тазовому пред-лежанию, являются суженный таз, двурогая матка, фибромиомы матки, предлежание плаценты, маловодне, spina bifida (открытая или покрытая кожей расщелина позвоночника; отсутствие дуг нескольких позвонков, главным образом в поясничном отделе) или гидроцефалия плода. При ультразвуковом исследовании можно установить причину неправильного предлежания и разработать соответствующую тактику ведения такой беременности.
Разгибательное тазовое предлежание встречается наиболее часто. Такие младенцы предлежат ножками, согнутыми в бедрах и разогнутыми в коленях.
Сгибательное тазовое предлежание—младенец сидит с согнутыми бедрами и коленями таким образом, что предлежащая часть представлена одновременно ягодицами, наружными половыми органами и ногами (ступнями). Ножное предлежание наименее распространено. Предлежащей частью при этом являются ноги (ниже щиколоток), риск выпадения пуповины наибольший (5—20 %).
Диагноз тазового предлежания следует установить еще в предродовом периоде. Мать может жаловаться на боли под ребрами. При пальпации определяется продолговатое положение плода, в тазе не прощупывается головка, а в области дна матки определяется гладкая округлая масса (голова плода), которая может баллотировать — при этом возникает ощущение, сходное с таковым, возникающим при попытке утопить яблоко в резервуаре с водой.
Наружный поворот на головку. Одновременно обеими руками отодвигают ягодицы плода от входа в малый таз по направлению к дну матки, а головку, наоборот, — к входу в таз. Не следует поворачивать плод в случае, если не планируются роды через естественные родовые пути. Наружный поворот на головку выполняют на 34— 36-й неделе беременности. Этот маневр позволяет добиться того, что ко времени родов меньшее число плодов находится в тазовом предлежании [1]. Противопоказаниями для наружного поворота на головку являются предлежание плаценты, многоплодие, кровотечения в предродовом периоде, маленький размер плода, не соответствующий сроку беременности; рубцовые изменения в матке у матери, преэклампсия или артериальная гипертензия (повышен риск преждевременной отслойки плаценты); отягощенный акушерский анамнез матери. Резус-отрицательным пациенткам вводят анти-D (250 ед.).
Способ родоразрешения. В некоторых родильных отделениях всем первородящим женщинам с тазовым предлежанием плода выполняют кесарево сечение. Другими показаниями для кесарева сечения являются преждевременные роды; масса тела плода более 3,5 кг; сахарный диабет; тяжелая преэклампсия; внутриутробная задержка роста; отягощенный акушерский анамнез; аномалии развития таза; неспособность к естественному переходу из первого во второй период родов; неспособность к опусканию предлежащего места во втором периоде родов; дистресс-синдром плода.
Оперативные роды при тазовом предлежании. Своим межвер-тельным размером (9,5 см) ягодицы плода вставляются в поперечный размер входа таза матери. При последующем опускании в таз их ротация происходит таким образом, что межвертельный размер ягодиц плода вставляется в прямой размер выхода таза матери так, что они появляются наружу из родового канала при латеральном сгибании туловища. Наружная ротация ягодиц затем происходит таким образом, что этим размером они снова располагаются поперек таза матери. Плечики плода своим поперечным размером входят в поперечный размер таза матери и, ротируясь на 90 °, появляются наружу, совпадая с прямым размером выхода таза. Головка плода входит в таз так, что стреловидный (сагиттальный) шов располагается в поперечном размере таза матери, а затем поворачивается на 90 °. После полного рождения наружу туловища ребенка (но еще не его головкн) его удерживают на весу в течение 5 мин — до тех пор, пока не станет хорошо виден затылок. После этого ассистент поднимает туловище ребенка выше вульвы, а головку извлекают при помощи щипцов.
> Осматривают новорожденного на предмет врожденного вывиха бедра (повышенная частота встречаемости), а также — при родах через естественные родовые пути — на предмет паралича Klumpke (с. 886) и внутричерепного кровотечения (с. 308).
1.
6-2195
Задний вид затылочного предлежания. В 50 % случаев у матери удлиненный таз мужского типа. Диагноз данного вида предлежания может быть установлен в антенатальном периоде при помощи пальпации (с. 108); конечности плода расположены спереди, головка прощупывается сверху, сердечные сокращения плода громко выслушиваются в боковых отделах живота матери. При влагалищном исследовании задний родничок головки плода определяется в заднем квадранте таза матери. Роды обычно затяжные, поскольку необходима определенная степень ротации плода, в связи с чем матери важно обеспечить адекватную гидратацию и аналгезию (рассматривают возможность эпидуральной анестезии). В ходе родов в 65 % случаев плод поворачивается на 130 поэтому на момент его появления он находится в переднем виде затылочного предлежания, в 20 % случаев плод поворачивается, устанавливаясь в поперечном размере таза матери и после этого останавливается («глубокая остановка в поперечном размере таза»), в 15% случаев ротация происходит таким образом, что затылок плода располагается четко сзади и рождается на свет (путем сгибания головки) из промежности. Хотя у 73 % женщин следует ожидать самостоятельных родов через естественные родовые пути, однако в 22 % случаев требуется наложение щипцов, а в 5 % — кесарево сечение.
Лицевое предлежание. Частота 1:500. В 15 % таких случаев у младенцев диагностируют врожденные аномалии, такие как анэнцефалия, опухоли или укорочение мышц шеи плода. Очень часто подобная ситуация возникает случайно — при вставлении головка плода разгибается. Антенатальная диагностика: позвоночник плода прощупывается изогнутым S-образно, матка матери яйцевидной формы без характерной полноты по бокам, имеется также углубление между затылком и
