мобилизацию матери. Если выполнение кесарева сечения было вызвано несоответствием размеров головки плода и таза матери, то перед выпиской проводят рентгено-пельвиометрию.
I .Drug. Ther. Bui., 1986, 24, 31.
2. Report in Confidential Enquiry into Maternal Deaths in England and Wales, HMS0.1989.
В Великобритании это довольно редко встречающееся осложнение (1:1500 родов), особенно по сравнению с другими странами (1:100 в некоторых регионах Африки). Материнская смертность при этом составляет 5 %, смертность плода — 30 %. В Великобритании около 70 % случаев разрыва матки обусловлено несостоятельностью рубцов от предыдущего кесарева сечения (послеоперационные рубцы от разрезов нижнего сегмента матки разрываются гораздо реже, чем таковые от классических корпоральных разрезов; с. 172). К другим предрасполагающим факторам относятся осложненные роды у мно-горожавших, особенно при использовании окситоцина; оперативные вмешательства на шейке матки в анамнезе; роды с высоким наложением щипцов, внутренний акушерский поворот и извлечение плода за тазовый конец.
Признаки и симптомы. У большинства женщин разрыв матки происходит в ходе родов. Лишь иногда разрыв может произойти до родов (обычно вследствие расхождения рубцов от предшествующего кесарева сечения). При этом у некоторых женщин отмечается незначительная болезненность и чувствительность над маткой, у других же боль очень сильная. Интенсивность кровотечения из влагалища также различна. Оно может быть даже незначительным (если основное количество крови изливается в брюшную полость). Другими проявлениями разрыва матки являются необъяснимая тахикардия и внезапное развитие шока у матери, прекращение маточных сокращений, исчезновение предлежащей части из таза и дистресс-синдром плода. В послеродовом периоде на разрыв матки указывают длительное или постоянное кровотечение, несмотря на хорошо сократившуюся матку, продолжение кровотечения, несмотря на ушивание разрывов шейки матки; о разрыве матки следует подумать, если у матери внезапно развивается шоковое состояние.
Тактика ведения. При возникновении подозрения на разрыв матки в ходе родов следует произвести лапаротомию, извлечь ребенка путем кесарева сечения, а матку в ходе этой операции подвергнуть ревизии. > > Налаживают проведение внутривенных инфузий матери. Шоковое состояние устраняют срочным переливанием крови (6 пакетов). Проводят подготовку к проведению лапаротомии. Решение о типе выполняемой операции принимается старшим акушером; если разрыв небольшой, может быть проведено ушивание (возможно, с одновременной перевязкой маточных труб); если разрывом затронуты шейка матки или влагалище, может понадобиться гистерэктомия. В ходе операции с особой осторожностью требуется идентифицировать мочеточники, чтобы не прошить или не лигировать их. После операции назначают антибиотики, например ампициллин, 500 мг каждые 6 ч внутривенно и нетилмицин, 150 мг каждые 12 ч внутривенно (если у больной нет патологии почек).
Акушерство
Оксфордский справочник для клиницистов
Синдром проявляется цианозом, бронхоспазмом, отеком легких и тахикардией у матери вследствие аспирации кислого желудочного содержимого в ходе общей анестезии. Клинически это бывает трудно отличить от сердечной недостаточности или эмболии околоплодными водами. До 50 % «анестезиологических смертей» в акушерстве обусловлены этим синдромом. Предоперационное назначение антагонистов Н2-рецепторов, цитрата натрия и применение для наркоза эндотрахеальных трубок со специальными манжетами — все это позволяет предотвратить развитие синдрома Мендельсона (с. 176).
Тактика ведения больной. > > Помещают больную в положение Тренделенбурга. Поворачивают ее в одну сторону и отсасывают содержимое из глотки. Дают 100% кислород. В виде внутривенной инфузии медленно вводят аминофиллин в дозе 5 мг/кг, внутривенно вводят гидрокортизон 1000 мг. Содержимое бронхиального дерева должно быть аспирировано с помощью бронхоскопа под общей анестезией. Для предотвращения развития вторичной аспирационной пневмонии назначают антибиотики, например ампициллин и нетил-мицин (см. выше). В процессе реконвалесценции пациентка нуждается в физиотерапевтическом лечении.
Акушерство
Оксфордский справочник для клиницистов
К мертворожденным относят детей, родившихся мертвыми на сроке после 24 нед беременности. Внутриутробная смерть плода может произойти на любом сроке беременности или в родах. Роды мертвым плодом вызывают сильное эмоциональное напряжение как у роженицы, так и у акушерского персонала, поэтому боли и процесс родоразрешения в этих обстоятельствах могут казаться бесполезными и тщетными, а сами матери могут чувствовать себя виноватыми и считать, что происшедшее в некоей мере является наказанием для них.
Через несколько часов после внутриутробной смерти плода его кожа начинает шелушиться. У таких плодов кожа имеет характерный
4 нед; впрочем, для начала родоразрешения наличие коагулопатии очень нежелательно.
Причины мертворождения. Токсемия, хроническая артериальная гипертензия, хронические болезни почек, сахарный диабет, инфекция, лихорадочные состояния (с температурой тела свыше 39,4 °С), пороки развития плода (И % мацерированных мертворождений и
4 % свежих мертворождений обусловлены хромосомными аномалиями), желтуха, перекашивание. Отслойка нормально расположенной плаценты и перекрут пуповины могут быть причинами смерти плода в ходе родов. В 20 % случаев не обнаруживается никаких видимых причин для мертворождения.
Распознавание. Матери обычно сообщают врачу о прекращении движений плода. Сердцебиение плода не выслушивается (при помощи стетоскопа Pinard или кардиотокографии). Также не удается выявить сердечные сокращения плода при ультразвуковом исследовании.
Тактика ведения. Роды вызывают, используя лекарственную форму простагландииов для вагинального введения, или вводя их так, чтобы они не проникали внутрь амниона (величина дозы варьирует в зависимости от реакции матки). Применение окситоцина внутривенно влечет за собой риск сопутствующей травмы матки или ее шейки, поэтому его рекомендуют вводить только после прекращения инфузии простагландииов [1]. Инфузия одного только окситоцина (с. 144) может применяться для индуцирования родов в случаях, когда шейка «созрела» (показатель более 4 по шкале Bishop, срок беременности более 35 нед) [1]. Проведение амниотомии противопоказано, поскольку сопровождается риском внесения инфекции.
Обеспечивают адекватную аналгезию в родах (при проведении эпидуральной анестезии проводят тесты, контролирующие состояние системы гемостаза). Желательно, чтобы при родах присутствовал близкий человек — для моральной поддержки. После рождения мертвого ребенка его следует запеленать, как и любого другого новорожденного, и дать матери посмотреть на него и подержать на руках (если она того пожелает). Может быть сделана фотография ребенка и отдана матери домой. Если мертворожденному ребенку дается имя и проводится полноценный похоронный обряд при помощи служб ритуальных услуг, то это также может способствовать смягчению горечи понесенной утраты.
Процедура контроля родов мертвым плодом (с целью установления возможной причины мертворождения). Досконально анализируют случай родов мертвым плодом, изучают клинические фотографии. Обеспечивают проведение аутопсии и гистологического исследования плаценты.
