последа или матка болезненная с зиянием устья, необходимы дополнительные исследования и манипуляции. При наличии признаков инфекции назначают антибиотики (например, ампициллин 500 мг каждые 6 ч внутривенно, метронидазол 1 г каждые 12 ч ректально). Осторожно производят выскабливание полости матки (ее легко перфорировать в послеродовом периоде).
1. Drug. Ther. Bui., 1991,29, 18.
2.
Продолжительность третьего периода родов составляет 30 мин. При использовании препаратов окситоцина в родах, а также контролируемой тракции за пуповину, т.е. при активной тактике ведения, у 97 % рожениц третий период родов завершается за 10 мин; плацента же, не отделившаяся в течение 30 мин, может не отойти самостоятельно. С задержкой плаценты связана опасность кровотечения.
Тактика ведения. Если плацента быстро не отделяется, следует избегать излишне интенсивных тракций за пуповину — последняя может оборваться или произойдет выворот матки. Проверяют — не находится ли плацента во влагалище. Пальпируют живот. Если матка сократилась удовлетворительно, то плацента, вероятно, отделилась, однако застряла в шейке матки. Дожидаются расслабления шейки матки и извлекают плаценту. Поглаживая матку, стимулируют ее сокращение, прикладывают ребенка к груди (что стимулирует продукцию окситоцина) или же дополнительно вводят Syntometrine®, а также опорожняют мочевой пузырь (поскольку переполнение мочевого пузыря может вызывать атонию). Выжидают. Если плацента не рождается в течение 30 мин, — готовятся к ее ручному отделению.
Ручное отделение плаценты. Налаживают систему для внутривенных инфузий и переливают кровь (например, 2 пакета или флакона). Приглашают анестезиолога. Процедура ручного отделения плаценты может осуществляться под эпидуральной анестезией (если она уже проведена); наркоз с применением фторотана способствует расслаблению матки. Получают согласие пациентки. Помещают больную в литотомическое положение, соблюдают правила асептики и антисептики. Одну руку кладут на живот для фиксации положения матки. Другую руку вводят через шейку матки непосредственно в саму матку. Ориентируясь по пуповине, находят плаценту. Осторожными и деликатными движениями ульнарного края кисти по окружности плаценты отделяют ее от стенки матки. Если удастся произвести такое отделение плаценты от стенки матки, то затем можно извлечь ее наружу, осторожно потягивая за пуповину. Следует удостовериться, что отделение было полным. Вводят препараты окситоцина и начинают лечение антибиотиками, например док-сициклином, 200 мг вначале, а затем 100 мг/сут, а также метронида-золом, 400 мг каждые 8 ч внутрь.
В редких случаях плаценту отделить не удается (приращение плаценты) — тогда может возникнуть необходимость гистерэктомии, для чего приглашают старшего врача-акушера.
Акушерство
Оксфордский справочник для клиницистов
Выворот матки происходит редко. Он может быть следствием неправильных манипуляций акушера в третьем периоде родов, например, при тракции за пуповину в условиях атонии матки и донном прикреплении плаценты. Выворот матки может быть полным (тогда это определяется визуально) или же частичным, когда матка остается во влагалище. Даже если отсутствует кровотечение, выворот матки может сопровождаться глубоким шоком.
Тактика ведения. Легко ли будет вернуть матку на место, зависит от времени, прошедшего с момента выворота, поскольку в перешейке выворота вследствие напряжения мышечных волокон формируется своеобразный мышечный ком. При раннем распознавании выворота, когда еще не развился шок, ручное вправление матки возможно. Если шок уже развился, быстро налаживают систему для внутривенных инфузий и вводят коллоидные растворы или кровь. Созывают консилиум специалистов. Под анестезией фторотаном добиваются расслабления мускулатуры матки, удерживают матку в полости влагалища одной рукой. Через тубус цистоскопа (или через воронку и трубку) заливают во влагалище около 2 л подогретого физиологического раствора. При этом ассистент плотно прижимает половые губы пациентки к тубусу (трубке), чтобы не допустить вытекания вливаемого раствора. Под действием гидростатического давления матка должна встать на прежнее место. Как только выворот будет устранен, вводят эргометрин для сокращения матки и предотвращения ее повторного выворота.
Нарушения коагуляции могут происходить случайно, однако зачастую они являются следствием задержки в матке погибшего плода (на сроке беременности более 20 нед, когда мертвый плод задерживается более чем на 1 мес); преэклампсии; преждевременной отслойки плаценты, эндотоксического шока, эмболии околоплодными водами.
Патогенез ДВС-синдрома (синдрома диссеминированного внутри сосудистого свертывания). 6 циркулирующую кровь высвобождаются тромбопластины, активно потребляются фибрин и тромбоциты. Лабораторные тесты выявляют увеличение каолин-кефалиио-вого времени свертывания (снижение уровня II, V и VIII факторов свертывания крови), снижение уровня фибриногена, увеличение содержания продуктов деградации фибрина. На практике при наличии клинических проявлений тяжелого кровотечения диагноз может быть установлен быстро и основываться на времени свертывания
5 мл крови в стеклянной пробирке с закругленным дном. Кровь должна свернуться за 5—6 мин, а сгусток оставаться стабильным в течение последующих 30 мин. Если кровь за это время не свертывается, определяют число тромбоцитов — при ДВС-синдроме оно должно быть понижено.
Тактика ведения. При наличии таких клинических проявлений, как тяжелое кровотечение и шок, первым мероприятием должна быть борьба с шоком. > >Налаживают одну, а предпочтительнее, две системы для внутривенных инфузий с широкими иглами для венопункции и без промедления начинают переливание крови. Чтобы облегчить оценку потребности в дальнейшем возмещении кровопотери, как можно быстрее устанавливают приспособление для измерения центрального венозного давления. Следует избегать введения плазмозамещающих растворов, отдавая предпочтение переливанию свежезамороженной плазмы крови, однако если ее нет в наличии, то трансфузируют свежую кровь (если ее можно получить), перемежая ее со свежезамороженной плазмой и, при возможности, с тромбо-цитной массой. На каждые 5 пакетов (флаконов) цельной крови с цитратом добавляют 10 мл глюконата кальция для нейтрализации цитрата. Обращаются за консультацией к гематологу. Ситуация обычно разрешается, если удается устранить исходную причину. В случае внутриутробной смерти плода и преждевременной отслойки плаценты (с. 140) необходимо как можно скорее удалить содержимое матки.
Это потенциально смертельное осложнение, которое в 80
Тактика ведения. > > Прежде всего необходимо предотвратить смерть матери от дыхательной недостаточности. Используют маску с кислородом и безотлагательно вызывают анестезиолога. Могут потребоваться интубация трахеи и вентиляция легких. Налаживают систему для внутривенных инфузий, чтобы предотвратить развитие ДВС-синдрома. Лечение в основном направлено на поддержание основных жизненных функций — важнейшие его этапы детализированы ниже. Распознавание эмболии околоплодными водами как причины шока может быть трудным: необходимо исключить другие причины акушерского шока (с. 138).
Принципы лечения при эмболии околоплодными водами
