Оксфордский справочник клинициста

рассечены наружный анальный сфинктер и мышца, поднимающая задний проход, и обнажена седалищно- прямокишечная клетчатка.

Техника. Захватывают кожу промежности на определенном расстоянии от предлежащей части плода (2 пальца акушера при этом на-

Рис. 8. Восстановление разреза после эпизиотомии.

а — очищают вульву тампоном, двигаясь по направлению к промежности.

Инфильтрируют 1 % раствором ли-докаина в местах, указанных стрелками (-*); б — помещают тампон с прикрепленной к нему лентой в верхний отдел влагалища. Накладывают первый шов, отступая от края разрыва влагалища в сторону прямой кишки (но при этом прошивают не слишком глубоко, поскольку в противном случае шов может захватить соседствующую слизистую оболочку прямой кишки); в — стягивают друг с другом края влагалища непрерывными швами, стенки находятся на расстоянии 1 см друг от друга. Завязывают узелки на

входе в полость влагалища, над его слизистой оболочкой. Сближают разделенные мышечные волокна мышцы, поднимающей задний проход, по-средством 2—3 прерывистых швов; г — сближают кожу промежности (субэпителиальными непрерывными швами, как это показано на рисунке); д — после того как ушивание разрывов будет закончено, извлекают тампон. Влагалище исследуют на предмет обнаружения оставшихся частей тампона. Выполняют пальцевое исследование per rectum: необходимо убедиться, что апикальные швы не пенетрировали в прямую кишку. [Из GP (27 September, 1987) с разрешения.]

ходятся во влагалище роженицы). Инфильтрируют площадь планируемого разреза анестетиком местного действия (например, 1 % раствором лидокаина). По-прежнему держа пальцы во входе во влагалище, производят медиолатеральный разрез по направлению к седалищному бугру, начиная его медиально (как бы с 6 ч на циферблате) по отношению к уздечке (заднему соединению больших половых губ) для того, чтобы обойти бартолиновы железы.

Восстановление (сшивание) (рис. 8). Помещают пациентку в литотомическое положение и при хорошем освещении сшивают в первую очередь слизистую оболочку влагалища. Начинают ушивание над вершиной разреза, накладывая соединяющие швы, отступая при этом на I см от сшиваемых краев раны. Наилучшим шовным материалом в этом случае является осажденная полигликолевая кислота [1]. Затягивают швы в месте соединения кожи и слизистой оболочки заднего соединения больших половых губ. Далее сшивают мышцы прерывистыми швами для облитерации любых «мертвых пространств». В заключение сшивают кожу (подкожные швы доставляют пациентке меньшие неудобства, чем прерывистые).

Проблемы, сопряженные с эпизиотомией. Кровотечения, инфекционные осложнения и расхождение швов; формирование гематомы. Для облегчения состояния рекомендуют аппликацию пакетов со льдом, солевые ванночки, использование фена для волос с целью высушивания промежности. Возможно развитие такого осложнения, как поверхностная диспареуния (болезненность при половом сношении; с. 94). Если малые половые губы втягиваются (закручиваются) в кожный перешеек (уздечку), то вход во влагалище становится слишком узким. Если глубокие слои операционной раны будут сшиты без адекватного сопоставления краев раневой поверхности, то вход во влагалище станет скорее округлым, тем самым подвергая мочевой пузырь нежелательным воздействиям в ходе коитуса.

1. A. Grant. 1989, Br. J. Obstet. Gynaec., 96, 1281

Включает в себя первые 6 иед после родов. Матка подвергается инволюции: если в родах ее масса составляла 1 кг, то в этот период уменьшается до 50 г. Непосредственно после родов матка прощупывается на уровне пупка, а через 10 дней оиа должна снова вернуться в малый таз. Женщина ощущает постепенное сокращение матки в виде послеродовых схваток (особенно в процессе кормления). Шейка матки становится плотной через 3 дня. Внутренний маточный зев закрывается за 3 дня, наружный — за 3 иед. Через влагалище отходят лохии (отшелушивающиеся струпья эндометрия, эритроциты и лейкоциты). В первые 3 дня это красные лохии (lochia rubra), затем они становятся желтыми (lochia serosa), а впоследствии — белыми: начиная с 10-го дня вплоть до 6 нед после родов. В последнем триместре беременности молочные железы вырабатывают и выделяют молоко и молозиво. Молоко полностью сменяет молозиво через

3 дня после родов. Молочные железы становятся отечными, красными и чувствительными в связи с их физиологическим полнокровием на 3—4-й день после родов.

Первый день послеродового периода. Резус-отрицательным матерям вводят аити-Б- иммуноглобулии (в течение 72 ч; с. 318). Контролируют температуру тела, артериальное давление, состояние молочных желез, отхождение лохий, высоту стояния дна матки (см. выше), осматривают голеии (вены). Обучают женщину упражнениям для тазового дна. Персистирующие красные лохии, отсутствие признаков ииволюции матки или вторичные кровотечения в послеродовом периоде (с. 182) свидетельствуют о задержке выделения фрагментов плаценты. Если артериальная гипертензия сохраняется, может потребоваться соответствующее лечение.

> Определите наличие иммунитета к краснухе. Неиммуииым лицам подкожно вводят 0,5 мг Almevax®. Контролируют уровень гемоглобина.

Лихорадка в послеродовом периоде (родильная горячка) диагностируется при подъеме температуры выше 38 °С в период первых 14 дней после родов или выкидыша (аборта). Жеищииу осматривают (грудная клетка, молочные железы, голени, лохии, бимануальное влагалищное исследование. Выполняют посевы средней порции мочи, мазков из верхних отделов влагалища, крови и мокроты. Источником 90 % инфекций оказываются мочевые или половые пути. Поверхностные инфекции области промежности развиваются ко

2-му дню после родов. Эндометрит сопровождается болями внизу живота, болезненной чувствительностью матки (при бимануальном исследовании); лохии имеют неприятный запах. Если диагностирован эндометрит, требуется внутривенное введение антибиотиков (см. ниже) и выскабливание полости матки. При инфекциях молочных желез как можно раньше назначают флюклоксациллии в дозе 250 мг каждые 6 ч внутрь — для предотвращения абсцессов. Для предотвращения стаза молока в протоках следует продолжать кормление грудью или сцеживание молока.

Даже если ие удалось установить причину лихорадки, целесообразно провести лечение амоксициллииом — 500 мг каждые 8 ч внутрь или внутривенно и метроиидазолом — 400 мг каждые 8 ч внутрь.

Тромбофлебит поверхностных вен. Наблюдается у 1 % жеищин, клинически проявляется болезиеииой чувствительностью вей (как правило, уже имеющих признаки варикозного расширения). Назначают противовоспалительные препараты, например иидометации в дозе 25 мг каждые 8 ч внутрь после еды. Конечность биитуют и придают ей возвышенное положение. Выздоровление длится около

4 дней. Тромбоз глубоких вен: с. 200.

Послеродовой психоз (встречается с частотой 1:500 родов). Признаками, отличающими его от легкой депрессии, которая часто наблюдается после родов, являются суицидальные тенденции, наличие тяжелой депрессии (с. 444), маиии, реже — симптомы шизофрении (с. 466) с делюзией (заблуждением), что родившийся ребенок страдает уродством. При наличии острых органических реакций (с. 456) подозревают родильную (послеродовую) инфекцию. Лечение. Необходима помощь специалистов-психиатров или невропатологов. Может потребоваться принудительная госпитализация (вместе с ребенком — если это возможно) для проведения лечения аитидепрессив-ными и антипсихотическими препаратами или с применением элек-трошоковой терапии (с. 448).

Обследование в послеродовом периоде (через 6 иед после родов). Матери