При развитии острой сердечной недостаточности больной дают 100% кислород, помещают ее в полулежачее положение, внутривенно вводят фуросемид (40 мг) и морфин (10 мг) и в виде внутривенной инфузии (в течение не менее 15 мин) амино-филлин (5 мг/кг). Если улучшение не наступает, рассматривают возможность искусственной вентиляции легких.
Аритмии.
> Кровотечения в послеродовом периоде создают угрозу жизни матери в случаях, когда она страдает анемией.
По определению ВОЗ, анемией беременных считается уменьшение уровня гемоглобина ниже 110 г/л. Исходя из этого, у 20 % беременных можно диагностировать анемию. Однако до некоторой степени снижение уровня гемоглобина носит физиологический характер (с. 100).
Кто предрасположен к анемии? В первую очередь те, у кого беременность начинается на фоне уже имеющейся анемии, например, вследствие меноррагии, гельминтозов, малярии или гемоглобинопатий; женщины, имеющие частые беременности или получающие недостаточное питание, женщины, беременные двойней.
Последствия анемии у беременных. Хотя у большинства женщин с незначительно выраженной анемией (гемоглобин 90—110 г/л) во время беременности не возникает существенных проблем, у них всегда существует риск кровотечения. Анемии сопутствуют послеродовые инфекции и тромбоэмболические проблемы, такие больные медленно выздоравливают и восстанавливаются после родов.
Скрининг во время беременности включает определение уровня гемоглобина согласно четко установленным срокам: на 28-й, 32-й и 36-й неделе. У женщин негроидной расы проводят тест на серповидно-клеточную анемию, у лиц неамериканского происхождения рассматривают вопрос о выполнении электрофореза гемоглобина для выявления прочих гемоглобинопатий. Имеют в виду возможность наличия малярии у лиц, находившихся в регионах, эндемичных по этому заболеванию.
Лечение. При беременности потребность женщины в железе увеличивается (требуется поступление извне около 750 мг железа, 300 мг из них покрывают потребности плода в основном после 30-й недели беременности). В таблетках Pregaday® содержится 100 мг железа и 350 мкг фолата. О целесообразности ежедневного приема железа единого мнения пока нет: некоторые авторы утверждают, что огульное назначение железа всем беременным расточительно, поскольку серьезная анемия развивается не более чем у 7 % из них. Другие исследователи отмечают, что весьма сложно предсказать заранее, у кого же все-таки разовьется анемия и поэтому следует назначать железо всем беременным.
Парентерально железо можно вводить (лицам с железодефицитной анемией, плохо переносящим прием железа внутрь) в виде медленных внутривенных инфузий 5 % растворов железа в декстранах — под тщательным медицинским контролем. Доза в миллилитрах = [0,0476 ¦ массу тела в кг • (14,8 — величина гемоглобина)] + 16. Вначале вводят небольшую дозу для оценки переносимости препарата. Противопоказания: астма, болезни почек или печени, предшествующий пиелонефрит. Повышение содержания гемоглобина происходит через 6 нед, тогда как при тяжелой анемии (уровень гемо-глобина ниже 90 г/л) могут быть необходимы гемотрансфузии. Переливание одного флакона (пластикового пакета) крови повышает содержание гемоглобина на 7 г/л.
Талассемия. Срок жизни эритроцитов уменьшен. Несмотря на анемию, прием железа внутрь не назначают, так как его общее содержание высокое. При необходимости проводят лечение с помощью гемотрансфузий. р-Талассемия сама по себе не ведет к повреждению плода. Существуют ое-цепи фетального гемоглобина (HbF), поэтому при а-талассемии плод может страдать анемией или, в тяжелых случаях, возможно мертворождение.
Серповидно-клеточные изменения эритроцитов не представляют проблемы, за исключением случаев пиелонефрита, развитие которого наблюдается в подобной ситуации чаще. Серповидно-клеточная анемия предрасполагает к выкидышу, преждевременным родам, мертворождению, серповидно-клеточным кризам. Для предотвращения таких кризов проводят лечение препаратами фолиевой кислоты, бикарбонатами перорально, а также трансфузиями 3— 4 флаконов (пакетов) крови каждые 6 нед. Лечение кризов осуществляют путем обменного переливания крови (2,5 л удаляемой крови замещают 3 л переливаемой крови).
Диабет может быть предсуществовавшим или (в 50 % случаев) развиваться в ходе беременности (гестационный диабет). Хотя при беременности почечный порог для появления глюкозурии снижен, однако глюкозурию не следует рассматривать как физиологическую без предварительного определения уровня глюкозы в крови. Для установления диагноза может потребоваться проведение теста толерантности к глюкозе. Проведение этого теста необходимо в том случае, если в семейном анамнезе беременной женщины есть сведения о сахарном диабете или о родах крупным плодом (более 4 кг) в ее собственном анамнезе.
Рекомендуют тщательный контроль за женщинами с сахарным диабетом, пытающихся забеременеть. Это должно помочь снизить вероятность пороков развития у потомства.
Потенциальные проблемы. Для обеспечения благополучия матери и плода терапевт и акушер должны работать в тесном взаимодействии с ранних сроков беременности. Беременность может ускорить развитие и прогрессирование ангиоретинопатии, нефропатии и невропатии. Среди осложнений, развивающихся в ходе беременности, наиболее часто встречаются инфекции мочевых путей, молочница, преэклампсия, многоводие, преждевременные роды и внутриутробная смерть плода. Многоводие и макросомия (излишне крупный плод) могут осложнить течение родов. Перинатальная смертность повышена. Это в основном связано с повышенной частотой пороков развития (все разновидности пороков развития при диабете встречаются чаще, чем в общей популяции, однако агенезия крестцового отдела позвоночника является почти исключительной прерогативой потомства больных диабетом).
Тактика ведения беременности. Подтверждают наличие беременности с помощью ультразвукового исследования, предлагают скрининговое исследование а-фетопротеина (с. 304) на сроке 16 нед беременности. Просвещают будущую мать относительно пользы точного поддержания нормогликемии и мониторирования уровня глюкозы в домашних условиях. В ходе беременности обычно возрастает потребность в инсулине (как правило, на 50—100 %). Один из путей для достижения нормогликемии — это использование инсулина короткого действия актрапида (Human Actrapid®) за 20 мин перед
Роды следует планировать, принимая во внимание достигнутые результаты контроля за диабетом, наличие или отсутствие преэклампсии, зрелость и размеры плода, а также данные тестов, отражающих его благополучие. При родах на сроках до 38 нед возможные проблемы для ребенка возрастают, поскольку в таких обстоятельствах чаще развивается респираторный дистресс-синдром. Ко времени родоразрешения следует подготовить оборудование для оказания помощи новорожденным. Традиционно к родам у беременных с диабетом готовятся на 38-й неделе в связи с имеющимся риском поздней внутриутробной смерти плода, в некоторых акушерских отделениях допускают роды на сроках, близких к физиологическим, но не превышающих их.
