Оксфордский справочник клинициста

жизни, приходящееся на 1000 родов. В Великобритании к мертворождениям относят только случаи смерти плода, погибшего на сроке более 24 иед беременности, однако если плод родился живым иа сроке менее 24 нед, то затем в случае его смерти (до 7 дней жизни) ее классифицируют как неонатальную смерть и относят к соответствующему разряду статистики. В других странах пользуются различными классификационными критериями, в частности, относящими к разряду мертворождений гибель плода начиная с 20 нед, а к неонатальной смерти — гибель в сроки до 28 дней после рождения, в связи с этим сопоставление статистических данных нередко затруднено.

На перинатальную смертность влияют многие факторы. Так, ее частота наиболее высока среди маловесных детей (61 % смертей приходится на младенцев массой менее 2500 г) и недоношенных (70 % смертей происходит среди недоношенных детей, на долю которых приходится 5 % от всех новорожденных). Подробнее на с. 134, 234. Региональные различия в пределах Англии и Уэльса весьма значительны: так, в районе Оксфорда смертность значительно ниже, чем в Мерсисайде. Также отмечаются значительные вариации между различными социальными классами: среди 1-го и 2-го классов перинатальная смертность ниже, чем среди 4-го и 5-го классов. У матерей подросткового возраста перинатальная смертность выше, чем у матерей 20—29-летнего возраста. Начиная с 30-летнего возраста матерей риск перинатальной смертности постепенно увеличивается, и у матерей 40—45-летнего возраста он в 3 раза выше, чем у таковых из группы наименьшего риска (возраст 20—29 лет). Среди вторых детей смертность наиболее низкая. Показатель перинатальной смертности удваивается на 4-м и 5-м (по счету) ребенке, утраивается на 6-м и 7-м (этот эффект в определенной степени зависит от социального класса, поскольку женщины из низших социальных классов имеют много детей). Смертность ниже при родах одним плодом, чем при родах многими плодами. Смертность выше среди потомства матерей, относящихся к выходцам из Бангладеш или Вест-Индии, но живущих в Англии, однако она одинакова для выходцев из Пакистана и коренных британцев.

Показатель перинатальной смертности в Великобритании снизился: с 62,5:1000 в 1930—1935 гг. до 8,9:1000 в 1987 г. Снижение перинатальной смертности отражает повышение жизненных стандартов, улучшение состояния здоровья матерей, снижение рождаемости, а также совершенствование системы здравоохранения. Основными причинами смерти служат врожденные аномалии (22 %), гипоксия (18%), патология плаценты (16%), проблемы, возникающие в родах, включая проблемы с пуповиной (11 %), причины, связанные с матерью, и токсикозы (8 %).

Примеры того, как благодаря совершенствованию медицинской помощи снижается перинатальная смертность.

• Антенатальная диагностика и последующее прерывание беременности при наличии уродств плода.

• Ограничение полостных процедур и влагалищных родов при тазовом предлежании.

• Антенатальная диагностика предлежания плаценты.

• Предотвращение резус-несовместимости.

• Предотвращение прогрессирования начавшихся преждевременных родов.

• Улучшение контроля диабета у матерей, страдающих сахарным диабетом.

• Антенатальное мониторирование беременностей «высокого риска».

В то время как предпринимаемые меры должны уменьшать заболеваемость и смертность, не следует забывать о сохраняющихся проблемах, таких как тенденция к превращению физиологических родов в процесс, чрезмерно управляемый акушерами, медикаментами и инструментальными приспособлениями; примирение желания матери быть в заботах по поводу родов с одновременной безотлагательной потребностью в ребенке; проблемы разъяснения ожидаемого риска и положительных моментов (связанных с беременностью) в терминах, понятных обоим родителям, с тем, чтобы оии могли объединить свои усилия в принятии и реализации тех или иных решений.

Термином «материнская смертность» в Великобритании обозначают смерть матери в ходе беременности или родов или вследствие беременности, наступившей в течение 1 года после родов или аборта (выкидыша). Международная Федерация по акушерству и гинекологии исключает из категории материнской смертности смерть, наступившую позже 42 дней после родов или аборта (выкидыша). Разновидности материнской смертности подразделяются на смерть, наступившую от «прямых причин», когда причина смерти прямо приписывается беременности (например, аборт, эклампсия, кровотечение), и от ассоциированных причин. В категории ассоциированной смерти различают смерть от «непрямых причин», т.е. смерть, явившуюся итогом предсуществовавших болезней или болезней, которые развились в ходе беременности и не связаны с прямыми акушерскими причинами, но были усугублены беременностью (например, болезни сердца). Еще одна группа — «случайная смерть» — смерть, которая случается в ходе беременности или послеродового периода, но не связана с беременностью.

Начиная с 1952 г. проводятся конфиденциальные расследования случаев материнской смертности. Отчеты об этом публикуются каждые 3 года. С 1979 г. позднюю смерть (позднее 42 дней от момента родов или аборта) относят к отдельной группе. До 1979 г. в результате расследований определенный процент случаев материнской смертности рассматривался как имевший факторы, которые могли бы быть устранены (этот термин использовался для указания на отступление от принятых стандартов оказания помощи), однако после 1979 г. пользуются более широким термином «субстандартная медицинская помощь» (оказание медицинской помощи на уровне, несколько ниже принятых стандартов), который включает недостаточную медицинскую помощь и прочие факторы, такие как нехватка средств и устаревшее оборудование.

С тех пор как стали публиковаться эти отчеты, материнская смертность каждые 10 лет уменьшалась почти вдвое (число смертей на 100 000 родов составляло 69,1 в 1955—1957 гг., 31,6 —в 1964— 1966 гг., 16,6 —в 1973—1975 гг. и 8,6 —в 1982—1984 гг.) [1]. В 1982— 1984 гг. сообщалось о 316 смертях, 73 из которых определили как «поздние смерти», исключили из основной части отчета и рассматривали отдельно. Из оставшихся 243 смертей 138 были «прямыми акушерскими» смертями и 105 — ассоциированными, из которых 71 рассматривали как непрямые и 34 — как случайные. Частота «прямой акушерской» смертности (включая случаи после аборта) за период 1982—1984 гг. составляла 9,5 на 100 000 родов. Показатель смертности варьировал в зависимости от региона: 6,1:100 000 в Юго-Западном регионе, но 12,4:100 000 в Северо-Восточной Темзе.

Причины смерти были расписаны по частоте на 1 млн беременностей (беременность = материнство + легальные аборты у постоянных жительниц данного региона + внематочные беременности + + самопроизвольные выкидыши, по поводу которых больные были доставлены в стационары National Health Service). В 1982—1984 гг.

наиболее частой причиной смерти были тромбоэмболия легочной артерии и артериальная гипертензия беременных (на каждую причину приходилось 18,1 % всех смертей); смерти, связанные с анестезией, занимали 3-є место (13 %); эмболия околоплодными водами — 4-е место (10,1 %); аборты — 5-е место (8 %); внематочная беременность — 6-е место (7,2 %), кровотечения — 7-е (6,5 %). Частота смерти вследствие кесарева сечения снизилась на 0,37 на 1000 операций; соотношение частоты смертей вследствие неотложных состояний и смертей вследствие применения тех или иных инструментальных пособий было 4,5:1. Хотя материнская смертность продолжает снижаться, в 1982—1984 гг. оказанная медицинская помощь была расценена как неудовлетворительная в 52 % случаев, что свидетельствует о необходимости ее улучшения.

1. DoH, 1989, Report on Confidential Enquiries into Maternal Deaths in England and Wales, 1982— 1984. HMSO.

Пренатальная диагностика

Родителям, у которых повышен риск появления потомства с врожденными уродствами, предлагают провести пренатальную диагностику, в соответствии с результатами которой может быть разработана приемлемая схема лечения, позволяющего минимизировать последствия дефекта плода или дать возможность будущим родителям прервать беременность, которая закончится рождением ребенка со значительными уродствами.