В ходе родов стараются не допустить возникновения ацидоза и мониторируют состояние плода (с. 150). Контролируют содержание сахара в крови у матери, поскольку гипергликемия ведет к гипогликемии у плода. Избегают использования Р-симпатомиметиков при родах раньше срока или осуществляют прикрытие развивающейся гипергликемии с помощью введения инсулина. Стремятся к влагалищным родам при родах, длящихся менее 12 ч. При индуцируемых родах больной необходимо путем внутривенной инфузии вводить 500 мл 5 % раствора декстрозы и 10 ммоль КС1 каждые 5 ч с добавлением в систему 1—2 ЕД инсулина в час. Уровень глюкозы в крови должен составлять 6—7 ммоль/л. Рассматривают возможность выполнения кесарева сечения, если роды угрожают затянуться дольше
12 ч. Сразу после родоразрешения потребность в инсулине снижается до ! /3—
Желтуха наблюдается с частотой 1:1500 беременностей. Среди причин желтухи могут быть гепатит и камни желчного пузыря; обследование беременных такое же, как и небеременных. У больных с синдромом Зильбера или Дабина—Джонсона прогноз благоприятный, хотя в последнем случае во время беременности желтуха может усилиться.
Холестатическая желтуха беременных. При этом наблюдаются кожный зуд и умеренная желтуха (уровень билирубина менее 100 мкмоль/л) во второй половине беременности. Содержание ACT (аспартатаминотрансферазы) в плазме повышено умеренно (менее 250 ед/л). Существует риск преждевременных родов, развития дистресс-синдрома плода, а также смерти плода в перинатальном периоде. Мониторируют уровень протромбина и при длительной перси-стенции желтухи дают витамин К. Желтушные кожные покровы просветляются в течение 4 нед после родов. Желтуха беременных служит противопоказанием для приема эстрогенсодержащих контрацептивов в послеродовом периоде.
Острая желтая атрофия (дегенерация) печени. Встречается редко, прогноз неблагоприятный. У женщины появляются боли в животе, желтуха, головная боль и рвота. Наблюдается после 36-й недели беременности. В основе лежит жировая дегенерация центрилобу-лярных печеночных клеток. Сопровождается интенсивной желтухой, уремией, тяжелой гипогликемией и при прогрессировании обычно наблюдаются кровавая рвота, кома и смерть. Стремятся ускорить роды. Смертность плода и матери высокая, однако некоторые женщины выживают.
Прочие причины желтухи, сопутствующей беременности, желтуха может сопутствовать тяжелой преэклампсии (обычно сочетающейся с ДВС-синдромом) (с. 126, 188). Лечение поддерживающее и нацелено на более раннее родоразрешение. Токсический гепатит может развиваться при использовании фторотанового наркоза, поэтому его применять не следует.
Гепатит В. Определять HBsAg нужно всем женщинам с желтухой. Медицинский персонал должен соблюдать меры предосторожности во избежание контакта с кровью во время родов у серопозитивных рожениц и быть особенно осторожным при удалении последа. Детям, родившимся от матерей, больных гепатитом В, следует вводить специфический иммуноглобулин против гепатита В, а также вводить Engerix® (вакцина против гепатита В) при рождении, в возрасте 1 и 6 мес.
Во время беременности щитовидная железа несколько увеличивается в размерах, а базальный уровень ее метаболической активности возрастает. Содержание протеинов, связывающих тиреоидные гормоны, и уровень белковосвязанного йода повышаются. Концентрации свободного Т3 и Т4 и тиреотропного гормона не должны изменяться.
Женщины, у которых в ходе беременности развивается гиперти-реоз, могут получить лечение карбимазолом, однако следует исгіоль-зовать минимальные дозы (не более 10 мг каждые 8 ч внутрь), контролирующие симптомы гипертиреоза, а также регулярно осуществлять контроль тиреоидного статуса. Гипотиреоз следует целенаправленно искать и исключать у детей, родившихся от матерей, страдавших гипертиреозом и получавших лечение по этому поводу (лечение желательно прекратить за 3 нед до родов). Матерям, находящимся на антитиреоидной терапии, противопоказано кормление грудью.
Гипотиреоз у беременных лечат так же, как и у небеременных. Если его причиной является аутоиммунный тиреоидит, то следует исключить гипотиреоз у новорожденного.
> Если во время беременности обнаружена бессимптомная бактери-урия, женщине необходимо лечение. Нужно убедиться в том, что в процессе лечения инфекция и бактериурия устранены.
Бессимптомная бактериурия. Обнаруживается у 2% сексуально активных женщин и более часто отмечается во время беременности (до 7 %). Увеличение продукции прогестерона при беременности ведет к расширению чашечек и мочеточников и у 25 % женщин с бессимптомной бактериурией может приводить к развитию пиелонефрита. Его результатом могут стать анемия, недоношенность и задержка роста плода. Такие последствия являются аргументом в пользу скрининга всех женщин на бактериурию при регистрации (например, в случае обращения к врачу). При наличии бактериурии в двух анализах средней порции мочи назначают лечение (например, амоксициллин, 250 мг каждые 8 ч внутрь, с большим количеством жидкости). Эффективность лечения контролируют и оценивают через 1 и 2 нед.
Пиелонефрит. Может проявляться общим недомоганием с учащенным мочеиспусканием или же более выраженно, с повышением температуры, тахикардией, рвотой и болями в боку. Чаще всего развивается на сроках около 20 нед беременности и в послеродовом периоде. Мочевые инфекции всегда с особой тщательностью нужно исключать в случаях неукротимой рвоты беременных и у женщин, госпитализируемых в связи с преждевременными родами. Лечение состоит в постельном режиме и обильном приеме жидкости. После взятия крови и мочи на посев внутривенно вводят антибиотики (например, ампициллин, 500 мг каждые 6 ч, в соответствии с чувствительностью) в течение 3 дней, после чего переводят больных на пер-оральные формы антибиотиков. Анализ средней порции мочи в последующем производят каждые 2 нед вплоть до окончания беременности. У 20 % женщин, у которых развивается гестационный пиелонефрит, имеются врожденные аномалии мочевых путей и к 12-й неделе послеродового периода следует рассмотреть вопрос о необходимости проведения им внутривенной урографии. У женщин, страдающих рецидивирующими мочевыми инфекциями, терапия нит-рофурантоином (100 мг каждые 12—24 ч внутрь, вместе с приемом пищи) может способствовать профилактике таких рецидивов. Следует избегать этого лечения, если скорость клубочковой фильтрации менее 50 мл/мин. Побочные эффекты: рвота, периферическая невропатия, легочная инфильтрация и поражение печени.
Хронические заболевания почек. При нетяжелых поражениях почек, не осложненных артериальной гипертензией, вероятность того, что беременность ускорит прогрессирование имеющейся нефропатии, невелика. Больным же с выраженной анемией, артериальной гипертензией, ретинопатией или высокой протеинурией следует избегать беременности, поскольку можно ожидать дальнейшего нарушения функции почек, а риск потери плода достаточно высок (до 80 %). При ведении беременных с хроническими заболеваниями почек следует стремиться к тесному сотрудничеству терапевта и акушера. Индуцирование родов становится желательным и целесообразным у беременных с артериальной гипертензией и протеину-рией, а также при задержке внутриутробного развития плода.
Акушерские причины острого тубулярного некроза (острой почечной недостаточности). Острый тубулярный некроз может быть осложнением любой из следующих ситуаций.
• Септицемия (например, вследствие септического аборта или пиелонефрита).
• Гемолиз (разрушение эритроцитов; гемолиз, например серповидно-клеточный криз, малярия).
• Гиповолемия, например, при преэклампсии, кровотечениях (в дородовом, послеродовом периоде или в ходе родов), ДВС-синдром, аборт или недостаточность надпочечников у беременных, находящихся на стероидной терапии и не получивших дополнительной дозы гормонов для прикрытия в период родов.
Когда бы ни возникли такие ситуации, полагается тщательно контролировать величину диуреза (вплоть до катетеризации мочевого пузыря). Следует добиться того, чтобы диурез превышал 30 мл/ч. Мониторируют функцию почек (уровень мочевины, креатинина). Может возникнуть необходимость в диализе.
Показатель перинатальной смертности — это число мертворожде-ний и смертей в первую неделю
