сетчатку, гифему (кровоизлияние в переднюю камеру глаза, с. 646); смещение хрусталика, несколько выбухающий большой родничок, увеличенную окружность головы и примесь крови в СМЖ.
• Не станет ли доказательство жестокого обращения с ребенком более травмирующим для него, чем само плохое обращение [3]?
• Что лучше для ребенка — быть любимым и наказываемым или быть не любимым, не наказываемым?
• Что желательнее для ребенка — помощь многочисленных родственников или закона?
• Можно ли предположить, что после обнаруженного врачом факта жестокого обращения с ребенком и оказанной ему помощи родители преодолеют кризис в семейных отношениях?
Если на все эти вопросы ответить уверенно не удается, то основной целью врача в данной ситуации является предупреждение повреждений внутренних органов и убийства. Если имеется реальная угроза этого, > в тот же день свяжитесь с дежурным работником социальной службы. Предложите помощь родителям. Заставьте себя их вни-
мательно выслушать, а негодование и возмездие оставьте юридической службе.
Сексуальные домогательства по отношению к детям. Это довольно распространенное явление в жизни и подобные действия редко совершаются насильно. По-видимому, еще в процессе дошкольного воспитания в порядке обучения личной безопасности надо научить детей, как сказать «НЕТ!» в определенных ситуациях. Если же ребенок заявляет о подобном поведении взрослого, верьте ему. Улики для судебного разбирательства (например, лобковые волосы, влагалищные мазки) должны быть взяты специалистом, который знает, как можно это сделать, не травмируя ребенка, чтобы избежать «второго изнасилования». Венерическое заболевание в препу-бертатном возрасте всегда означает использование ребенка взрослым в сексуальных целях, если, конечно, не будет доказано иное его происхождение.
План действий общепрактикующего врача
• Установите связь с домашним (участковым) врачом или с Национальным обществом по предупреждению грубого обращения с детьми; доверьте ребенка попечению местной социальной службы, при этом он должен быть занесен в регистр «детей с риском насилия над ними со стороны взрослых».
• Такого ребенка следует поместить в безопасное место (например, в стационар или в дом младенца).
• Необходимо оказывать поддержку родителям пострадавшего ребенка и применять защитные меры в отношении сиблингов пострадавшего.
• Профилактика: нужно поддерживать настроение нормализации возникшей проблемы, а не безвыходности.
• Посетите «практическую конференцию», на которой присутствовали бы работник социальной службы, семейный врач, педиатр и представители полиции, организованную местным врачебным обществом. Это может вам помочь в решении вопроса, что надо предпринять в ближайшее время. Заметьте: конечно, неизвестно, являются ли подобные конференции лучшим способом для принятия тех или иных решений. Дело в том, что не все члены конференции знают конкретную семью, где возникла подобная проблема.
1. The Times, 18 March, 1861.
2. D.
3.
Синдром внезапной смерти младенца (СВСМ, синдром «смерти в колыбели») — это основной «виновник» смерти в младенческом возрасте, т.е. от 1 мес до 1 года. Причем никаких конкретных причин гибели ребенка (после самой тщательной аутопсии) обычно не удается установить, что и является определяющей чертой СВСМ.
Эпидемиология. Чаще погибают дети в возрасте 1—4 мес, из малообеспеченных социальных слоев населения. Обычно это младенцы мужского пола, недоношенные дети. Зимой это происходит чаще. Как правило, отмечается сопутствующая нерезко выраженная инфекция верхних дыхательных путей.
Теории возникновения. В прошлом подобные смерти обычно приписывались прямому механическому удушению, например, подушкой или телом домашней кошки, улегшейся на лицо младенца. Но в настоящее время хорошо известно, что случаи СВСМ одинаково часто встречаются и в семьях, где нет домашних кошек, и в детских кроватках без подушек. По-видимому, причина названного синдрома далеко не одна.
В качестве предполагаемых причин было предложено следующее.
Вдыхание грудного Потеря С02 способное- Инфантильная диаф-
молока ти возбуждать дыха- рагма
Отек дыхательных тельный центр Внезапный тепловой
путей Недоношенность удар
Коллапс глотки Глиоз ствола мозга Вирусная инфекция
Во всяком случае в центре внимания в настоящее время находится респираторная система. Известно, что при СВСМ содержание в легких IgG и IgM повышено, поэтому можно предполагать аномальный ответ на обычный (вирусный?) патоген, а не на необычный вирулентный микроорганизм. Способствующими факторами могут служить повышение температуры тела, очень тугое пеленание ребенка и/или то, что он лежит личиком вниз.
Лицо младенца играет важную роль в процессе потери избыточного тепла, а известно, что среди детей грудного возраста, спящих личиком вниз, СВСМ встречается примерно в 5—10 раз чаще, так что мы не можем рекомендовать укладывать ребенка спать в таком положении (несмотря на гастроэзофагеальный рефлюкс, синдром Pierre Robin или сколиоз) [1].
Аутопсия. Обычно аутопсия не дает никаких результатов. Могут быть обнаружены петехиальные геморрагии на плевре, перикарде, по поверхности тимуса, остатки рвотных масс в трахее, однако это обычные агональные признаки. В процессе аутопсии в таких случаях важно исключить менингококкемию, эпиглоттит, врожденные пороки развития сердца.
Какую первую помощь может оказать общепрактикующий врач семье погибшего от СВСМ ребенка [2].
• Немедленно навестите семью, где случилось несчастье, для того чтобы выразить сочувствие.
• Сумейте объяснить родственникам (родителям), что аутопсия необходима.
• Объясните им сущность СВСМ и то, что винить некого.
• Убедите их в необходимости судебно-медицинского исследования (дознания). Кроме того, родители могут быть вызваны для опознания младенца.
• Объясните, что постельное белье и кроватка ребенка могут также понадобиться для исследования и установления причины смерти.
• Не предлагайте стандартно всем потерпевшим матерям немедленно прекратить лактацию (например, с помощью бромокрип-тина в дозе 2,5 мг каждые 12 ч внутрь в течение 1—2 нед), исходя из того, что продолжающаяся лактация для некоторых из них может быть существенным источником огорчения.
• Некоторые родители при таких обстоятельствах не нуждаются в транквилизаторах, поскольку им необходимы снотворные средства.
• Если синдром «смерти в колыбели» случился с одним ребенком из двойни, то второго (сиблинга) поместите в стационар (риск СВСМ у подобных детей повышен).
Помощь в последующий период. Постарайтесь смягчить у родителей и другие
