Оксфордский справочник клинициста

обычно преобладают штаммы, резистентные к ампициллину, так что единственным эффективным средством лечения является левомицетин (хлорамфе-никол) в дозе 12,5—25 мг/кг каждые 6 ч внутривенно. Дозу препарата следует уменьшить, как только это станет возможным. Нередко применяют гидрокортизон (1—2 мг/кг каждые 6 ч внутривенно), однако его эффективность не доказана. С экстубацией следует повременить по крайней мере в течение 24 ч (и даже в течение более длительного периода, если будет диагностирован стафилококковый трахеоларингобронхит, при котором следует применить флюклок- сациллин из расчета 50 мг/кг каждые 6 ч внутривенно).

Круп. Эпидемии этого заболевания возникают осенью и весной.

Причины Болезнь вызывается вирусом парагриппа (типы 1, 2 и 3), респираторным синцитиальным вирусом, вирусом кори. Симптомы обусловлены отеком, локализующимся ниже складок голосовой щели, воспалением и экссудацией.

Лечение. Чаще всего ребенка лечат в домашних условиях. Хотя это и кажется парадоксальным, но весьма полезными оказываются тепло її вдыхание влажного воздуха. Однако использовать ингаляционные тенты не следует, поскольку это пугает детей, что приводит к гипервентиляции с последующим усугублением симптоматики. Так что оптимальными могут считаться минимальное вмешательство и тщательное наблюдение за больным. При этом важно обращать внимание на усиливающееся беспокойство ребенка, учащение пульса и

дыхания, втяжение при вдохе межребериых промежутков, развитие общей слабости и сонливости. При появлении указанных признаков необходимо немедленно произвести интубацию под общей анестезией. Иногда помогает ингаляция раствора адреналина 1:1000 (5 мл).

Дифтерия. Этот диагноз следует подозревать у невакцинированных детей при остром лихорадочном заболевании, сопровождающимся образованием прилипающего к подлежащим тканям тонзиллярного экссудата (это так называемые псевдомембраны), распространяющегося на мягкое небо, язычок и носоглотку. Заболевание обусловлено токсином, выделяемым дифтерийной палочкой Corynebacterium diphteria (плейоморфной грамположительной бациллой).

Клинические признаки. Клинически дифтерия проявляется также болями в глотке и затрудненным глотанием; бронхопневмонией и обструкцией верхних дыхательных путей, предваряемой кашлем с металлическим оттенком (ларинготрахеальная дифтерия); выделениями из носа с экскориацией верхней губы (дифтерия носа); голос ребенка становится приглушенным. Если пульс учащен непропорционально степени повышения температуры, то можно подозревать вызванный дифтерийным токсином миокардит. В таких случаях надо мониторировать ЭКГ. Может возникнуть также паралич мягкого неба.

Диагноз ставят по результатам исследования мазка (взятого из-под псевдомембраны) на посев. Лечение следует проводить дифтерийным антитоксином в дозе 10 000—30 000 ед. внутримышечно в любом возрасте (предварительно необходимо ввести небольшую тестовую дозу). Антибиотики менее эффективны (можно попробовать пенициллин G или эритромицин, с. 370). До троекратного получения отрицательных результатов на посев с промежутками исследования в 24 и 48 ч ребенка иужно изолировать. Профилактика: с. 272.

Вирусный круп [1]

Начало в течение нескольких дней

Стридор возникает только при каком-нибудь нервном стрессе Стридор грубый

Голос охрипший

Кашель лающий Температура тела обычно нормальная

Ребенок может глотать слюну

Эпиглоттит (супраглоттит)

Внезапное начало

Стридор носит постоянный характер

Стридор более мягкий, слегка «хрюкающий»

Голос приглушенный (ребенок часто просто шепчет)

Кашель не очень резкий Налицо токсикоз и повышение температуры тела (выше 39 °С) Слюна обычно вытекает изо рта

Запомните: различие между этими двумя состояниями не всегда очевидно. Если у Вас есть сомнения, направьте ребенка в стационар.

Хронический кашель. Причинами могут быть коклюш, туберкулез, наличие инородного тела в бронхах и бронхиальная астма, особенно при ночном кашле.

Острый бронхиолит. Это очень часто встречающееся инфекционное поражение нижних дыхательных путей в раннем детском возрасте. Обычно кашлю предшествуют острый ринит, небольшое повышение температуры тела, одышка, появление «присвиста» при дыхании и участие в нем межреберных промежутков; в тяжелых случаях присоединяется и цианоз.

Зимой причиной заболевания обычно служит эпидемия, вызванная респираторно- синтициальным вирусом, который можно обнаружить иммунофлюоросцентным методом в назофарингеальных аспиратах. Заболевание вызывается также микоплазмой, вирусом парагриппа, аденовирусами. Особенно подвержены болезни дети в возрасте до

6 мес. Таких детей необходимо обследовать: провести рентгеноскопию грудной клетки (может быть выявлено вздутие легких), определить газы крови и лейкоцитарную формулу периферической крови.

Лечение. Если заболевание протекает тяжело, ребенок должен находиться в кислородной палатке с количеством кислорода во вдыхаемом воздухе около 40 %, внутривенно для предупреждения развития бактериальной инфекции следует вводить ампициллин и флюклок-сациллин (оба препарата из расчета 25 мг/кг каждые 6 ч). Около 5 % детей нуждаются в искусственной вентиляции легких (смертность составляет 1 %, но поднимается до 1—3 % у детей с врожденными пороками сердца). Применение антивирусных препаратов (ингаляции рибавирина) еще проходит клиническое испытание.

Пневмония. Заболевание может возникнуть в любом возрасте. Проявляется лихорадкой, слабостью, учащенным дыханием и цианозом; ребенок отказывается от приема пищи. При аускультации легких прослушиваются бронхиальное дыхание и крепитирующие хрипы (первое легко не заметить). При рентгеноскопии обнаруживается уплотнение легкого. Наличие полости (полостей) заставляет предполагать туберкулез или стафилококковую пневмонию с абсцессами.

Следует сделать посевы мокроты, крови и мочи и лишь затем начинать «слепое» лечение антибиотиками: пенициллином G в дозе

25 мг/кг каждые 4 ч внутривенно и эритромицина этилсукцинатом [«например, «Эритропед®» («Erythroped®) в виде сиропа (250 мг/5 мл), по 5 мл каждые 12 ч внутрь детям младше 2 лет и 10 мл каждые 12 ч детям 2—8 лет]; в тяжелых случаях дозу антибиотиков удваивают. Пневмония может быть вызвана пневмококком, гемофильной палочкой, стафилококком, микоплазмой (поэтому и назначают эритромицин), возбудителем туберкулеза, некоторыми вирусами.

Коклюш. Возбудителем служит Bordetella pertussis. Вызывается он палочкой Bordetella pertussis. Болезнь зачастую не диагностируется. Диагноз коклюша следует заподозрить в тех случаях, когда приступы кашля заканчиваются рвотой (особенно тяжело они протекают ночью и после кормления) и, кроме того, отмечается цианоз. Типичный коклюшный «петушиный крик» обусловлен форсированным вдохом через закрытую голосовую щель. Дифференцировать коклюш приходится от пневмонии, бронхиальной астмы и бронхиоли-та. Некоторую помощь в диагностике оказывает то, что при коклюше температура тела не поднимается выше 38,2 °С и нет затрудненного (стридорозного) дыхания.

Диагноз. Проводить посев вряд ли целесообразно, поскольку возбудитель Bordetella pertussis обычно погибает за время транспортировки материала в лабораторию. Специфическим, но не очень чувствительным методом подтверждения диагноза является обнаружение прямым флюоресцентным методом антител в аспиратах из носоглотки. В периферической крови, как правило, отмечается абсолютный лимфоцитоз. Инкубационный период заболевания длится от 10 дней до 2 нед.