Оксфордский справочник клинициста

Ниже приведена поэтапная схема лечения при status epilepticus.

Поддерживающая терапия. • Обеспечьте проходимость дыхательных путей, определите массу больного ребенка. Отметьте время.

• Установите капельницу с 5 % раствором глюкозы.

• Измерьте артериальное давление, пульс, определите содержание в крови глюкозы, газов крови, Са²⁺ (± Mg²⁺).

> Если диагностирована гипогликемия, внутривенно введите глюкозу из расчета 0,5 г/кг в виде 25 % раствора, а затем 10 % раствор декстрозы из расчета 5—10 мг/кг в 1 мин в виде капельного внутривенного вливания.

Купирование эпилептического припадка. Поэтапное руководство к действию — переходите к каждому последующему этапу только в том случае, если эпилептический припадок продолжается.

0 мин Диазепам 1,0 мг/кг медленно внутривенно — максимально 10 мг, если ребенок младше 3 лет; 15 мг, если он старше 3 лет, в виде «Диаземульса»® (Diazemuls®) (он менее токсичен для вен). Если в вену не удается попасть, то следует ввести диазепам ректально (но уже не в виде «Диаземульса®» — он медленно абсорбируется), чем достигается его достаточная концентрация в ЦНС уже через 10 мин; дозирование: от Ч_г до 3 лет — 5 мл, старше 3 лет — 10 мл.

5 мин Паральдегид внутримышечно из расчета 1 мл на год ребенка + 1 мл. Максимально— 10 мл (по 5 мл в каждую ягодицу).

13 мин Фенобарбитал внутривенно из расчета 20 мг/кг (максимально — 750 мг).

20 мин Фенитоин внутривенно из расчета 20 мг/кг, максимально

1 г со скоростью введения 2 мг/кг в 1 мин (= 10 мин).

30 мин Хлорметиазол — 0,8 % раствор (свежеприготовленный раствор держать наготове в холодильнике) из расчета 2 мл/кг в течение 10 мин. Если в результате этого наступил положительный эффект, продолжайте вливание капельно внутривенно в течение 2 ч.

40 мин Тиопентал-натрий в виде 2,5 % раствора из расчета 4— 8 мг/кг внутривенно (а затем при необходимости в виде 0,2 % раствора капельно внутривенно). Если же судорожный приступ продолжается, релаксируйте больного вплоть до временной парализации и начинайте вентиляцию легких. Сразу же введите дексаметазон из расчета 0,1 мг/кг внутривенно для борьбы с отеком мозга.

Если припадок окончился, начинайте профилактическую терапию введением вальпроата натрия или карбамазепина; руководствуйтесь при этом режимом, указанным ниже (табл. 8).

^ Конечно, оптимально в процессе лечения использовать лишь один лекарственный препарат. Дозу его следует увеличивать, пока не

Таблица 8. Выбор препарата при лечении больных эпилепсией

прекратится приступ или уровень препарата в крови не достигнет токсического предела.

Карбамазепин. Его побочные действия встречаются редко: высыпания на коже (± эксфолиация), тромбоцитопения, агранулоцитоз, апластическая анемия. При его применении стимулируется образование ферментов, его расщепляющих, так что с течением времени может возникнуть необходимость в увеличении дозы.

Вальпроат натрия. Лекарственное средство представляет собой свободную от сахара жидкость, содержащую 200 мг препарата в 5 мл. Побочные действия: рвота, анорексия, сонливость, тромбоцитопения (так что перед хирургическим вмешательством у такого ребенка необходимо определить число тромбоцитов в периферической крови). Гепатотоксическое действие препарата проявляется редко, но оно может быть фатальным. После 6 мес лечения необходимость в рутинном мониторировании печеночных функциональных тестов отпадает.

Этосуксимид. Сироп этого препарата содержит 250 мг действующего вещества в 5 мл. Побочные действия — понос и рвота, высыпания на коже, многоформная эритема, волчаночный синдром, возбуждение, головная боль.

Фенитоин. Он не относится к препаратам первого выбора вследствие следующих причин. 1. Дозирование препарата затруднено — небольшое увеличение его дозы может повести к резкому возрастанию концентрации препарата в плазме крови. 2. Очень важно мониторировать концентрацию фенитоина в плазме крови. Желательно, чтобы эта концентрация колебалась в пределах 40—80 мкмоль/л (Ю— 20 мг/л). 3. Токсические эффекты — нистагм, диплопия, дизартрия, тремор и атаксия. 4. Побочные эффекты — ухудшается интеллектуальная функция, появляется депрессия, нарушается способность управлять автомобилем, возможны поведенческие расстройства, полиневропатия, акне, огрубление черт лица, гирсутизм, гипертрофия десен, нарушения со стороны системы крови, снижается содержание Са²⁺, фолатов в крови.

Вигабатрин (Vigabatrin). Этот новый аналог GABA (гамма-амино-бутировой кислоты) блокирует GABA-трансаминазу (при этом повышается содержание GABA в ОАВАергических синапсах). Этот препарат может служить дополнением к обычному общепринятому лечению, если парциальные судорожные припадки не удается контролировать. Начальная доза в возрасте от 3 до 9 лет составляет I г в сутки внутрь; в возрасте старше 9 лет— 2 г в сутки внутрь. Наблюдение за уровнем препарата в крови вряд ли целесообразно (мониторировать же следует конкурентный ему препарат — фенитоин, так как его концентрация при этом нередко снижается на 20 %) [2]. Побочные эффекты — сонливость, депрессия, психоз, потеря памяти, диплопия, головокружение.

Важно знать. Если приступы эпилепсии удается хорошо купировать, объясните школьным учителям, что не следует таким детям абсолютно запрещать плавание, прогулки на велосипеде и занятия другими видами спорта.

1. G. Rylance, 1990, Lancet, ii, 488.

2. Drug. Ther., Bui., 1990, 28, 95.

Сущность заболевания. Бронхиальная астма — это обратимая обструкция дыхательных путей, максимальная скорость воздушного потока в них при этом варьирует более чем на 20 %. Это вызывает свистящие хрипы, одышку, кашель (часто ночной, что может быть, кстати, единственным симптомом заболевания) (табл. 9).

Эта обструкция в такой же степени обусловлена воспалительным процессом, как и спазмом бронхиальной мускулатуры, поэтому в лечении ее противовоспалительные агенты (стероиды) также важны, как и бронходилататоры, т.е. р₂-агонисты (сальбутамол, тер-буталин) [I].

Около 10 % детей страдают бронхиальной астмой; у 31 % детей бывают эпизоды дыхания с присвистом (т.е. у них имеется недоказанная бронхиальная астма ± риновирусные инфекции или обусловленная физической нагрузкой бронхиальная гиперреактивность). Дифференциальный диагноз: причинами таких эпизодов могут быть также попавшие в дыхательные пути инородные тела, круп, вирусная пневмония.

Распознавание приступа острой тяжелой бронхиальной астмы (БА). В таком состоянии больной не может говорить или использовать пикфлуометр (пиковый расходомер); пульс бывает резко учащен (более 140 уд/мин); отмечаются цианоз, парадоксальный пульс.

Смерть от приступа бронхиальной астмы (2—25/Ю⁶). В 63 % случаев она наступает дома или в поликлинике [2].

Предупреждение тяжелых приступов бронхиальной астмы. Исследование на чувствительность к таким аллергенам, как клещи, обитающие в домашней пыли, обычно не дает эффективных результатов и, кроме того, приносит в жертву любимцев — домашних животных. Можно испробовать регулярное вдыхание хромогликата натрия (интал) (5 мг на вдох; два вдоха каждые 6 ч) после предварительного расширения