Оксфордский справочник клинициста

• Что может случиться, если ребенок получил слишком много инсулина? Как проявляется гипогликемия? Что при этом следует предпринять? Целесообразно показать родителям, как проявляется гипогликемия, еще когда ребенок находится в палате, для чего, несмотря на то что утром была сделана инъекция инсулина, можно пропустить завтрак. Объясняйте родителям симптомы указанного состояния по мере того, как они будут развиваться.

• Что случится с ребенком, если он пропустит очередной прием пищи или почувствует себя плохо после этого? Как может измениться потребность в инсулине во время гриппозной инфекции?

• Куда следует обращаться матери ребенка в случае ургентного состояния?

Дайте письменный совет.

Уведомлен ли семейный врач (общепрактикующий врач по месту жительства) о выписке из стационара такого ребенка и предпринял ли он соответствующие организационные меры?

• Посоветуйте родителям ребенка стать членами ближайшей диабетической ассоциации [1].

Каковы цели рутинного наблюдения за ребенком в диабетической клинике?

• Достигнуть нормогликемии с помощью мотивации (большого желания) и самообразования по проблеме сахарного диабета.

• Предотвратить осложнения. Необходимо тщательно следить за ростом ребенка (массой его тела) и глазным дном (перед исследованием глазного дна надо использовать препараты, расширяющие зрачок). Необходимо контролировать содержание сахара и гликозилированного гемоглобина в крови. Заметьте, что только у детей с продолжительностью заболевания сахарным диабетом более 10 лет развивается ретинопатия.

• Если нормогликемии достичь не удается, выберите наилучшее компромиссное решение, как при данном образе жизни ребенка обеспечить строгий контроль за содержанием сахара в крови. Для этого можно прибегнуть к методике лечения новопеном® (Novopen®), что позволяет выработать более гибкий режим введения и дозирования инсулина.

Это приспособление позволяет вводить больному различные дозы инсулина исходно (при однократном срабатывании этого приспособления в организм поступает 2 ЕД инсулина).

Эпидемиология. У 60 % пациентов с сахарным диабетом I типа (инсулинзависимый) болезнь начинается в возрасте 4—12 лет. Средняя продолжительность симптоматики заболевания до установления диагноза составляет 30 дней. Антитела к островковым клеткам поджелудочной железы находят обычно у носителей антигенов HLA-B8 (но не у HLA-B15). Если у одного ребенка в семье выявлен сахарный диабет, то риск этого заболевания у сиблиига составляет 5—10%.

Лечебные мероприятия у «нового» диабетика. Методы коррекции кетоацидоза рассмотрены иа с. 348. Если нет кетоза, во внутривенном введении жидкостей обычно необходимости не возникает. Достаточной начальной дозой инсулина считается 0,2 ЕД/кг подкожно с последующим введением 0,35—0,5 ЕД/кг каждые 12 ч также подкожно за 30 мин до завтрака и чая. Примерно 70 % общей дозы инсулина должно приходиться на долю инсулина продолжительного действия. За счет собственных резервов поджелудочной железы может наступить так называемый медовый месяц, во время которого потребность в инсулине может снизиться до 0,1 ЕД/кг в день. Диета: 1500 ккал/м² или 1000 ккал + 100—200 ккал на каждый год возраста ребенка (что зависит от степени расхода энергии). Около 30 % общей дозы инсулина должно приходиться на каждый солидный прием пищи и 10 % — на легкую закуску перед сном. 20 % калорий должно поступать в организм за счет белков, 50 % — «неочищенных» углеводов и 30 % — за счет жиров.

> >Заручитесь помощью и поддержкой педиатра-диетолога.

Кетоацидотическая кома. > Уложите ребенка на бок, чтобы пре-

дотвратить аспирацию рвотных масс. Клинические проявления: ребенок безучастен к окружающему, отмечаются повторные рвоты, сонливость, полиурия, жажда, резкое похудание. При осмотре обращают на себя внимание признаки дегидратации (с. 328), глубокое дыхание, кетотический запах изо рта (запах прелых яблок), шок, кома. Анализы, которые должны быть сделаны у постели больного: в моче реакция на кетоновые тела (обычно резко положительная +++); концентрация сахара в крови высокая, но могут быть и ложноотрицательные, заниженные данные, если у больного преобладают явления сосудистого спазма, вазоконстрикции).

Тактика в первые 4 ч. • Взвесьте ребенка и начинайте капельно внутривенно вливать физиологический раствор.

• Физиологический раствор следует вводить из расчета 0,5 мл/кг в 1 мин, пока проводятся прочие расчеты (+ плазма 10 мл/кг внутривенно, если ребенок находится в шоковом состоянии + 0₂, если Р_а0₂ ниже 80 мм рт.ст.).

• Рассчитайте потребность в жидкости. Она складывается из «поддерживающего» количества жидкости (например, 100 мл/кг/в день, с. 328) + водный дефицит. Учтите: если у больного степень дегидратации равна 10%, то водный дефицит составляет 100 мл/кг.

• Одну треть рассчитанного объема жидкости введите в первые

4 ч — это введенный капельно внутривенно физиологический раствор.

• Выполните ургентные биохимические исследования: содержание мочевины и электролитов в плазме, содержание в крови сахара и бикарбоната. Конечно, прежде всего необходимо наладить внутривенную капельницу, а кровь для названных выше анализов может быть забрана непосредственно из канюли (иглы) до присоединения к ней «системы». Исследуйте газы крови.

• Определите осмолярность плазмы {2(Na⁺ + К⁺} + глюкоза + мочевина.

Если осмолярность превышает 340 мосм/кг (гиперосмолярная кома), то вводите жидкость в виде 0,45 % раствора поваренной соли.

• Инсулин [например, актрапид® (Actrapid®)] следует вводить из расчета 0,1 ЕД/кг в самом начале внутривенно, а затем из расчета 0,1 ЕД/кг в час капельно внутривенно с использованием помпы в

0,9 % растворе поваренной соли. Если нег помпы, то введите инсулин из расчета 0,25 ЕД/кг внутримышечно немедленно, а затем уже из расчета 0,1 ЕД/кг в час внутримышечно (0,05 ЕД/кг в час, если концентрация глюкозы в крови снижается быстрее, чем 4 ммоль/ч).

• Когда начинает отходить моча, проводите внутривенное введение калия, ориентируясь на содержание его в плазме крови. Если концентрация калия меньше 5 ммоль/л, вводите калий из расчета 6 ммоль/кг в день (старайтесь удерживать его концентрацию в крови на уровне ниже 30 ммоль/л). Существует опасность раз ви-тия гипокалиемии. Ваша цель — поддерживать концентрацию калия в крови на уровне 4—5 ммоль/л.

• Даже если ацидоз резко выражен, значение лечебного использования бикарбоната противоречиво (он вызывает неблагоприятный сдвиг в кривой диссоциации оксигемоглобина). Его примерные дозы: если pH меньше 7,0, введите бикарбонат из расчета

0,75 ммоль/кг капельно внутривенно в течение часа. Целью такого введения является достижение pH крови приблизительно 7,1, т.е. не нормального pH.

• Повторите исследование содержания в крови мочевины и электролитов, а также сахара, произведите рентгеноскопию органов грудной клетки, сделайте клинический анализ крови с лейкоцитарной формулой, произведите скрининг на инфекцию.

• Мониторируйте температуру тела, пульс и частоту дыханий, постоянно снимайте ЭКГ, следите за кровяным давлением. Введите назогастральный зонд.

• Измеряйте количество отделяемой мочи и ее удельный вес (оли-гурия — см. с. 374).

Последующее лечение. Определяйте содержание сахара в крови ежечасно. Если оно ниже 15 ммоль/л, капельно внутривенно начинайте вливать раствор декстрозы и поваренной соли (4,3 % декстрозы +