Оксфордский справочник клинициста

Выбор лечения Эксцизия, шунтирование, ЦСЖ, радио- и химиотерапия.

Другие объемные поражения мозга. К ним относятся аневризмы, гематомы, гранулемы, туберкулемы, кисты (цистицеркоз), абсцесс — > этот диагноз следует всегда подозревать, когда имеются повышение ВЧД, лихорадка и лейкоцитоз в периферической крови, существующие одновременно. В таких случаях надо организовать срочные консультации специалистов.

Менингит следует подозревать у каждого больного младенца. Его симптомами могут быть лишь продолжительный плач, отказ от кормления или рвота. Надо очень внимательно следить за состоянием большого родничка: при рвоте желудочно-кишечного происхождения он становится мягким, а при менингите — напряженным.

Менипгеалъные симптомы. Напряженные мышцы шеи (ребенок не может коснуться губами своих коленей); положительный симптом Кернига — возникновение сопротивления при попытке разогнуть ногу в коленном суставе (при флексии ее в тазобедренном суставе); положительный симптом Брудзинского (при наклоне головы вперед происходит сгибание в тазобедренных суставах); опистотонус. ВЧД повышено. Признаки; головная боль, легкая возбудимость, сонливость, рвота, напряженный большой родничок, приступы судорог, падение пульса, коматозное состояние, неритмичное дыхание. Отек соска зрительного нерва наступает довольно поздно.

Признаки интоксикации. Лихорадка, шок, гиперлейкоцитоз периферической крови.

Другие причины менингизма: тонзиллит, субарахноидальное кровоизлияние.

Люмбальная пункция (табл. 7). Это наиболее важное исследование, и оно всегда должно выполняться, если только ребенок не умирает от менингококкемии (обратите внимание на характерную для этого состояния геморрагическую сыпь), — в этих условиях несомненный приоритет принадлежит началу пенициллинотерапии, а не фатальному для ребенка продолжению обследования.

Техника выполнения люмбальной пункции. Приводимый ниже текст ни в коей мере не заменяет обучения у опытного специалиста. Мы просто напоминаем последовательность действий. • Весь ход процедуры объясните матери.

• Попросите помогать вам опытную медсестру, которая должна уложить ребенка в боковом положении на край кушетки (стола)

Таблица 7. Цереброспинальная жидкость при менингите
Характеристика	Пиогенный	Туберкулезный	Асептический
Внешний вид	Часто мутная	± Паутина из	Обычно прозрач
		фибрина	ная
Преобладаю	Полиморфные,	Мон онуклеарные,	Мононуклеарные,
щие клетки	1000/мм3	10— 350/мм3	50—1500/мм3
Глюкоза	Менее 2/3 от	Менее 2/3 от	Более V3 от
	концентрации	концентрации	концентрации
	в крови	в крови	в крови
Белок	1—5 г/дл	1—5 г/дл	Менее 1,5 г/дл
	(10—50 г/л)	(10—50 г/л)	(менее 15 г/л)

в согнутом положении, колени притянуты к подбородку. При этом спина ребенка должна находиться под прямым углом к поверхности стола.

• Отметьте точку, расположенную между остистыми отростками гребней подвздошных костей. • Обложите стерильными салфетками область манипуляции и простерилизуйте кожу этого участка; наденьте перчатки.

• В месте прокола инфильтрируйте кожу 1 мл 1 % раствора лидо-каина.

• Введите иглу дли люмбальной пункции, направляя ее к пупку.

• В каждую из трех бутылочек, приготовленных для отправки СМЖ в лабораторию, наберите по четыре капли ЦСЖ для исследований: срочной окраски мазка по Граму, на посев, для вирусологического исследования, для определения уровня глюкозы (исследуйте также и содержание сахара в крови). • Необходимо обеспечить неврологическое наблюдение. • Обо всем информируйте мать ребенка.

Другие исследования включают клинический анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы, исследование содержания в крови мочевины и электролитов, посев крови, посев (с тампонов) мочи, слизи из носа и кала для вирусологических исследований; кровь на С-реактивный белок (не превышает ли его содержание 20 мг/л?). Необходимо определить содержание лактата в ЦСЖ (более 3 мг/л или нет [1]), провести рентгенологическое исследование грудной клетки. Ежечасно следует проверять баланс жидкости, температуру тела, пульс, дыхание и артериальное давление.

Лечение при пиогенном менингите до того, как будет известен возбудитель.

• Наладьте капельницу. Если возраст ребенка менее 2 мес, используйте пенициллин G из расчета 10 мг/кг каждые 4 ч + нетилмицин 2 мг/кг каждые 8 ч; оба препарата вводят медленно внутривенно. Следите за концентрацией в крови нетилмицина, мочевины, электролитов и креатинина. По мере необходимости дозу антибиотиков уменьшайте (см. лист наблюдения).

• Если ребенку более 2 мес, используйте указанные выше препараты + хлорамфеиикол (левомицетии) из расчета 12—25 мг/кг каждые 6 ч внутривенной инфузией; следите за концентрацией препарата в крови. Побочные эффекты: апластическая анемия, при высоких дозах имеется риск «синдрома серого ребенка» — вздутие живота, цианоз и коллапс.

• При шоке показаны внутривенные капельные вливания плазмы до тех пор, пока систолическое кровяное давление не станет выше 60 мм рт.ст., а количество выделяемой мочи не превысит 3 мл/кг за 4 ч.

• В отношении повышенного ВЧД — см. с. 336.

• После того как будет установлен патогенный микроорганизм и начато лечение антибиотиком, к которому он чувствителен, не-

обходимо придерживаться минимальной дозы препарата, угнетающей рост бактерий in vitro.

У детей старше 3 мес может быть осуществлено альтернативное «слепое» лечение в течение 7 дней цефотаксимом (37,5 мг/кг каждые 6 ч) внутривенно в течение более 15 мин.

Насыщающая доза антибиотиков больше начальной на 50 % [I].

Осложнения. Диссеминированный сепсис, воспалительный выпот в субдуральное пространство, атаксия, паралич, глухота, торможение умственного развития, эпилепсия, абсцесс мозга.

Педиатрия

Оксфордский справочник для клиницистов