Оксфордский справочник клинициста

Оксфордский справочник для клиницистов

Отравление парацетамолом

При приеме парацетамола в количестве, превышающем или равном 150 мг/кг, с большой вероятностью можно ожидать его выраженного гепатотоксического действия. Начальными признаками отравления являются тошнота и бледность. Желтуха и увеличенная, болезненная печень обнаруживаются по истечении более чем 48 ч, Другими проявлениями отравления могут быть гипотензия, аритмии, возбуждение, делирий, кома. Пострадавшему следует дать N-ацетилци-стеин, если концентрация парацетамола в плазме крови превышает значения, соответствующие наклонной линии на рис. 10 [1]. (Следует взять кровь на анализ по крайней мере через 4 ч после употребления парацетамола.) Начальную дозу N-ацетилцистеина дают из расчета 150 мг/кг. Препарат растворяют примерно в 200 мл (это зависит от массы тела ребенка) 5 % раствора декстрозы. Раствор вводят внутривенно в течение 30 мин с последующим капельным введением препарата в дозе 50 мг/кг в виде инфузии в течение следующих 4 ч. Последующую дозу препарата (100 мг/кг) вводят также внутривенно капельно в течение следующих 16 ч. Такая терапия

Рис. 10. График, отражающий изменение концентрации парацетамола в плазме крови и помогающий при решении вопроса, в каком случае необходимо лечение Л/- ацетилцистеином. > 1 таблетка парацетамола = 500 мг. 150 мг = 1 ммоль парацетамола.

оказывается весьма эффективной в плане предупреждения повреждения печени, но только в том случае, если лечение это начинают приблизительно в первые 8 ч после отравления. Это лечение не следует проводить, если уже прошло более 15 ч, Следует достаточно часто определять содержание сахара в крови, так как для данного отравления характерно развитие гипогликемии.

1. Lancet, Ed 1987, ii, 1013.

2. Reproduced, with permission, from J. Vale and T. Meredith Concise Guide to the Management of Poisoning, 3rd edn, 1985, Churchill Livingstone.

Причины. Менингоэнцефалит, повреждение головы, субдуральное или экстрадуральное кровоизлияние, гипоксия (например, при утоплении) — все это может вызвать внезапное и опасное для жизни повышение внутричерепного давления (ВЧД). При опухолях мозга повышение ВЧД происходит медленнее.

Признаки. Безучастность к окружающему, повышенная раздражительность, головная боль, двоение в глазах, сонливость, рвота, повышение кровяного давления, урежение пульса, напряженный большой родничок, кома, дыхание Чейна—Стокса. Позже присоединяются отек соска зрительного нерва и гидроцефалия.

Лечебные мероприятия. Облегчите венозный отток из мозга, удерживая голову в серединном положении и приподнятой примерно на 40 °. Наладьте капельницу для внутривенной инфузии. Устройте около больного местный вентилятор и прикладывайте к голове губки с прохладной водой, если температура тела превышает 40 °С.

• Капельно внутривенно вводите 20 % раствор маннитола (проверьте, чтобы в нем не было кристаллов). Вливают этот раствор из расчета 7 мл/кг в течение 30 мин.

• Дексаметазон из расчета 0,1 мг/кг внутривенно введите немедленно, а затем из расчета 0,05 мг/кг в течение 6 ч внутривенно.

• В случае паралича проводят вентиляцию легких и вводят тиопен-тал-натрий (2 мг/кг внутривенно после тестовой дозы). Нейрохирургическая декомпрессия в таких случаях редко спасает жизнь.

• Рекомендуется ограничить употребление жидкостей и стимулировать диурез, но следует избегать развития гиповолемии (необходимо удерживать содержание натрия в крови на уровне 145—— 150 ммоль/л, осмолярность — 300—310 и центральное венозное давление на уровне 2—5 см вод.ст.

• Постоянно следите за пульсом и кровяным давлением (проверьте, хорошо ли подогнана к руке манжетка тонометра).

Энцефалит, вызванный вирусом простого герпеса. Именно эта форма энцефалита обсуждается здесь потому, что она излечима.

> Об этом диагнозе всегда следует подумать у любого ребенка с лихорадкой, фокальными судорожными припадками и очаговой неврологической симптоматикой, протекающими на фоне ухудшения сознания.

Начинается заболевание с незначительных и неспецифических симптомов. Назолабиальные высыпания герпетической сыпи часто отсутствуют. Неврологические же проявления могут быть как незначительными, так и существенными (например, гемипарез), а эпилептические припадки —как фокальными, так и генерализованными.

Данные обследования, КТ или исследования СМЖ часто имеют неспецифические отклонения от нормы. На ЭЭГ могут быть обнаружены очаговые изменения или периодические комплексы. Антитела к вирусу простого герпеса образуются в организме слишком поздно, чтобы ими можно бы было руководствоваться в вопросах лечения. Биопсия мозга, конечно, имеет несомненное диагностическое значение, но исследование это уж слишком инвазивно. Так что, как только заподозрен такой диагноз, целесообразно как можно скорее начинать лечение ацикловиром. Ацикловир назначают в дозе 5—10 мг/кг каждые 8 ч капельно внутривенно в течение часа (250—500 мг/м²). Следите за концентрацией мочевины и электролитов в крови, за количеством отделяемой мочи, корригируя дозу препарата в соответствии с получаемыми данными наблюдения за состоянием ребенка.

Опухоли мозга. Около 60—70 % из них локализуется в задней черепной ямке. Ключевыми симптомами таких опухолей являются повышение ВЧД с теми или иными очаговыми неврологическими симптомами (см. ниже), ± ложноочаговые признаки (например, паралич VI пары черепных нервов в связи с их «долгим прохождением» внутри черепа: голова при этом может быть несколько наклонена для ослабления эффекта слабости латеральной прямой мышцы головы.

Медуллобластома. Эта серединная опухоль мозжечка растет из нижнего участка червя мозжечка. Для нее характерны атаксия туловища и внезапные падения. 75% заболевших — мальчики. Опухоль распространяется вдоль путей протекания СМС. Медуллобластома — радиочувствительная опухоль.

Астроцитома ствола мозга. Для нее характерны параличи; пирамидные знаки (например, гемипарез); церебеллярная атаксия; симптомы повышения ВЧД отмечаются редко.

Опухоли среднего мозга и 111 желудочка. Они могут быть астроцитомами, пинеаломами или коллоидными кистами (что может привозить к сонливости, зависящей от положения тела). Признаки: ранние поведенческие нарушения, симптомы поражения пирамидного тракта и мозжечка, нарушения при взгляде вверх.

Супраселлярные глиомы. При этом возникают дефекты зрения — атрофия зрительного нерва, нарушения со стороны гипофиза (остановка роста, гипотиреоз, запоздалое половое развитие; несахарный диабет). Краниальный несахарный диабет связан со слишком малой секрецией антидиуретического гормона, что приводит к полиурии с низким удельным весом мочи (ее осмолярность бывает при этом ниже 800 мосм/л), несмотря на дегидратацию.

Опухоли полушарий мозга. Как правило, это глиомы. Менингиомы встречаются редко. Начальным проявлением могут быть судорожные припадки. Симптоматика зависит от доли мозга, вовлеченной в опухолевый процесс.

Обследование больного. Рентгенография черепа, КТ ± ЯМР- исследование.