для врача, и он во многом зависит от того, нет ли подле вас опытной медсестры, мнению которой вы доверяете. И все же «дивиденды» от такого выжидательного маневра могут оказаться достаточно значимыми. Ну, например, если кожная сыпь и понос нарастают, то вы фактически наблюдаете, как развертывается болезнь, а не побочное действие антибиотиков.
Энцефалит. Характерно затемнение сознания, странное поведение, а иногда приступы судорог. Его инфекционная природа предполагается на основании лихорадки и явлений менингизма. При этом следует подумать о возможности самых различных инфекций: простой герпес (о лечении ацикловиром см. с. 337), эпидемический паротит, краснуха, грипп, корь, микоплазма, риккетсиоз, токсоплазмоз. Заметьте: неинфекционными причинами энцефалита (энцефалопатии) могут быть ядерная желтуха (с. 312), печеночная недостаточность (синдром Рейе), отравление свинцом.
> Инфекции мочевых путей также часто проявляются лихорадкой. Необходимо сделать посев мочи из правильно взятого материала (с. 246).
> Подумайте и о малярии, если ребенок находился в неблагополучных по малярии регионах (если даже просто ненадолго останавливался в этих местах). Не следует ждать полного развертывания картины заболевания, тотчас же сделайте мазок крови на малярию — «толстую каплю», и обратитесь за советом к консультанту. При любой затянувшейся лихорадке подумайте о возможности септического эндокардита, болезни Стилла или злокачественного новообразования.
Пероральная регидратация. Если ребенок в состоянии принимать жидкость внутрь, эту возможность нельзя упускать. Препарат — Rehidrat®, поступает в удобных упаковках и содержит глюкозу, Na+ и К+. Покажите матери ребенка, как им пользоваться. (Помните — вода является жизненно необходимым ингредиентом!)
Для ежедневной поддерживающей терапии внутривенно необходимо вводить следующие количества воды, Na+ и К+ (ммоль/кг в день) [1].
Для указанных целей следует употреблять декстрозу, растворенную в физиологическом растворе (0,18 % хлорида натрия + 4 % декстрозы). Введение указанной жидкости не обеспечивает достаточного количества калорий, но предупреждает развитие кетоза, оно целесообразно также при предсуществующих дефицитах (воды и электролитов), а также при продолжающейся их потере. Очень важно вести соответствующие карты наблюдения за количеством введенной и выделенной жидкости. Не следует вводить ребенку калий внутривенно, пока вы не убедитесь, что он нормально мочится, так как известно, что острая почечная недостаточность сопровождается гиперкалиемией (с. 374).
Расчеты предсуществующих дефицитов. При 5 % («мягкой») дегидратации (т.е. в организме ребенка массой 5 кг не хватает 250 мл воды) наблюдают потерю кожного тургора, сухость видимых слизистых оболочек. При 10 % дегидратации (умеренной) к названным выше признакам присоединяются запавший родничок, мягкие глазные яблоки, тахикардия и олигурия (с. 374). При 151 % дегидратации (резко выраженной) резко выражены все названные выше проявления, а кроме того, появляются сонливость, снижение артериального давления, шоковое состояние. Если известна предшествующая масса тела ребенка, то это полезно учесть при расчете степени дегидратации.
Заместительное внутривенное введение жидкости в первые 24 ч
• Добавьте к раствору для внутривенной инфузии К+ из расчета суточной потребности (при рвоте количество вводимого калия необходимо увеличить).
• Начинайте вводить жидкость внутрь, как только это станет возможным. Мониторируйте отделение мочи.
Заместительное внутривенное введение жидкости в первые 24 ч при
• Введите ребенку необходимое «поддерживающее» количество воды (см. выше) плюс количество ее, соответствующее дефициту (желательно сделать это в течение 6 ч). Поддерживайте скорость введения жидкости на уровне менее 25 мл/кг в час.
• Тщательно определяйте и замещайте продолжающиеся потери жидкости (например, из кишечника).
• Следите за концентрацией мочевины и электролитов в крови при поступлении ребенка в отделение и через 2, 12, 24 ч; то же относится и к показателям гематокрита.
> >Заместительное внутривенное введение жидкости в первые 24 ч при
• Если войти в вену не удается, срочно вызовите хирурга (для веносекции).
• Пока выполняются расчеты, внутривенно вводите 0,9 % физиологический раствор (или плазму, если положение отчаянное) со скоростью 25 мл/кг в час капельно. Постоянно регистрируйте пульс, кровяное давление и ЭКГ.
• Продолжайте это вливание, пока не начнет прощупываться пульс на периферических артериях и не поднимется кровяное давление.
• Теперь обеспечьте ребенку введение жидкости из расчета его суточной потребности, покрывая существующий дефицит воды, как это было описано выше, 0,9 % физиологическим раствором поваренной соли при наличии рвоты и раствором декстрозы с поваренной солью при наличии поноса.
• Определите содержание креатинина в плазме и моче, а также их осмолярность (с. 374), определите содержание бикарбоната в плазме. Метаболический ацидоз обычно корригируется сам по себе.
• Что может обеспечить успех в лечении? 1. Не отходите от ребенка и постоянно адаптируйте внутривенную инфузию к клиническим и биологическим показателям. 2. Не усложняйте ситуацию. 3. Будьте бдительны в отношении скрытых потерь жидкости и электролитов (отеки, асцит, жидкость в желудочно-кишечном тракте). 4. Часто определяйте содержание в крови мочевины и электролитов.
