Оксфордский справочник клинициста

Известно, что менингококк, пневмококк и H.influenzae являются потенциальными «убийцами», но быстрее всего и наверняка это делает менингококк. Промежуток времени между кажущимся благополучием ребенка и его коматозным состоянием может продлиться всего несколько часов и даже минут.

> > Если вы подозреваете менингит, то немедленно введите пени-циллин G — 600 мг внутримышечно (в любом возрасте). Это необходимо сделать еще до госпитализации ребенка, так как это может спасти его жизнь.

Менингококки Нейссера (Neisseria meningitidis). Инфенция начинается совершенно внезапно, на губах часто выступает «герпес», а на коже геморрагическая сыпь (например, в виде розовых пятнышек на ногах). Септицемия может возникнуть вначале без менингита (синдром Уотерхауса—Фридриксена), так что результаты исследования ЦСЖ, взятой при люмбальной пункции, сделанной в самом начале заболевания, могут быть нормальными (т.е. ложноотрицательными). Одновременно могут иметь место артрит, конъюнктивит, миокардит и ДВС-синдром. Болезиь развивается в любом возрасте. В окрашенном по Граму мазке обнаруживаются грамотрица-тельные парные кокки (их длинные оси расположены параллельно), нередко они находятся внутри полиморфно-ядерных лейкоцитов. Лекарственным препаратом выбора является пенициллин G, назначаемый из расчета 50 мг/кг каждые 4 ч внутривенно. Если у ребенка имеется аллергия к пенициллину, то дайте левомицетин (см. ниже). При шоке назначают плазму и гидрокортизон внутривенно (ребенку менее 1 года — 25 мг; 1—5 лет—50 мг; более 6 лет— 100 мг). Для профилактики детям, бывшим в близком контакте с заболевшим, назначьте рифампицин — 10 мг/кг каждые 12 ч внутрь в течение 48 ч [1]. За таким ребенком следует установить тщательное наблюдение.

Haemophilus influenzae. К предрасполагающим факторам относятся инъекции уха, носа и горла, от которых ребенок обычно выздоравливает (следует сделать посев с тампонов). Чаще болеют дети младше 4 лет. При окраске мазков по Граму обнаруживаются грам-отрицательные палочки, расположенные парами или цепочками. Чем ниже содержание глюкозы в ЦСЖ, тем тяжелее протекает инфекция. В лечении используют левомицетин по 12—25 мг/кг каждые 6 ч инфузионно внутривенно (но не у новорожденных) и ампициллин по 30 мг/кг каждые 4 ч внутривенно (может иногда отмечаться резистентность). Бывает необходимым и рифампицин (см. ниже). Если есть возможность, придерживайтесь пиковой концентрации ле-вомицетина в крови — примерно 20—25 мкг/мл. Не удивляйтесь, если для этой цели вам придется значительно увеличить обычные дозировки этого препарата [2]. Как только будет возможно, переходите на прием препарата внутрь, при этом он оказывается более эффективным.

Дексаметазон обычно уменьшает постменингитную глухоту (например, с 15 до 3 %) [3]. Кроме того, он способствует более раннему выздоровлению. Можно давать его из расчета 0,15 мг каждые 6 ч внутривенно в течение 4 дней. Правда, известно, что он подавляет интерлейкин-1 и фактор опухолевого некроза, которые представляются первоисточником «цитокинетического каскада», приводящего к застою крови в сосудистом русле, свертыванию крови, синтезу простагландинов, пролиферации Т-лимфоцитов и эндотоксическо-му шоку.

Пневмококк (Streptococcus pneumoniae). К факторам риска относятся инфекции верхних дыхательных путей, пневмония, перелом костей черепа, менингоцеле. Болеют дети в любом возрасте. В мазке: грамположительные парные кокки. Наиболее эффективен пенициллин G по 25—50 мг/кг каждые 4 ч внутривенно, медленно.

Е.СОІІ. Кишечная палочка служит причиной менингита у новорожденных (у которых заболевание может проявляться отказом от кормления, апноэ, судорожными припадками и шоком). Препаратом выбора для лечения является нетилмицин, вводимый из расчета

2 мг/кг каждые 8 ч внутривенно медленно (с. 314).

Гемолитические стрептококки группы В могут проникнуть в организм ребенка из родовых путей матери во время родов (поэтому следует сделать мазок из влагалища матери, ребенок которой после рождения внезапно, например спустя 24 ч, заболевает). Инфекция может проявиться и позднее, в течение месяца после родов. Наиболее эффективен пенициллин G по 25—50 мг/кг каждые 4 ч внутривенно медленно.

Перинатальный листериоз (Listeria monocytogenes). Заболевание проявляется вскоре после родов менингитом и септицемией ± пневмонией. При этом микроабсцессы формируются во многих органах (инфантисептический гранулематоз). Лечение — ампициллин с гентамицином.

Mycobacterium tuberculosis. Помимо менингита, возбудитель может вызвать инфаркты в ЦНС, демиелинизацию (что обусловливает поражение черепных нервов) и туберкулемы. Для менингита характерен длительный продромальный период, проявляющийся вялостью, анорексией, летаргическим состоянием. Светобоязнь и туго-подвижность шеи части отсутствуют [1]. При исследовании ЦСЖ, полученной при первых нескольких люмбальных пункциях, результаты могут оказаться «нормальными» (т.е. в ЦСЖ не находят патологических отклонений), однако в ЦСЖ могут быть видны иити фибрина, а клеточность ее может варьировать в широких пределах (с. 338). Лечение: прежде всего свяжитесь со специалистом. Примерные дозы туберкулостатических препаратов: изониазид— 10 мг/кг каждые 24 ч внутривенно ± рифампицин — 10—20 мг/кг каждые 24 ч внутрь до еды (до 600 мг в день) + этамбутол 25 мг/кг каждые

24 ч внутрь (не следует давать детям младше 6 лет). Иитратекально вводят стрептомицин в дозе 1 мг/кг каждые 24 ч, растворенный в

0,9 % растворе NaCl в пропорции не более чем 5 мг в 1 мл; раствор применяют в течение 10 мин после приготовления и после удаления равного объема ЦСЖ — это дает, хотя и не очень надежные, но все же дополнительные преимущества в лечении. Применение предни-золона может сопровождаться неприятными осложнениями в более поздние сроки, поэтому его использовать не рекомендуется.

Другие возбудители. Leptospira canicola, Brucella, Salmonella (тифоидная лихорадка).

Возбудители «асептического» менингита. Это могут быть вирусы (например, эпидемического паротита, эховирусы, вирусы герпеса, вирус полиомиелита), ослабленные (в результате проводимого лечения) бактерии, криптококк (используйте окрашивание мазков чернилами).

1. М. Parsons, 1979. Tuberculous Meningitis, OUP.

2. J. Forster, 1989, Lancet, ii, 161.

3. M. Lebel, 1988, NEJM, 319, 964.

Педиатрия

Оксфордский справочник для клиницистов

Сахарный диабет: некоторые вопросы

Что должны знать члены семьи ребенка, покидающего стационар, где

он находился по поводу сахарного диабета?

• В отношении инсулина: во-первых, точную дозу препарата, во-вторых, может ли родитель точно набрать в шприц необходимую дозу инсулина и не может ли ребенок сам сделать себе инъекцию инсулина?

В отношении техники инъекций рекомендуется попрактиковаться на апельсинах.

• В отношении диеты — что это такое? Почему ее важно придерживаться? Почему приемы пищи должны быть регулярными? Что должна делать мать, если ребенок (больной сахарным диабетом) голоден?

• Имеется ли возможность тщательно и аккуратно следить за концентрацией сахара в крови? Полезно понаблюдать за техникой выполнения этого теста.

• Что должна делать мать ребенка, если не представляется возможным часто контролировать содержание сахара в крови?

• Знает ли мать ребенка, что означает «хорошо контролировать содержание сахара в крови»?