наложить ему микротрахеостому.
В последнее время применение банок и горчичников с целью профилактики и лечения пневмонии и бронхита стали даже высмеивать. С моей точки зрения, использование их все же имеет смысл, — а, кроме того, эта процедура нравится большинству больных. Показания для профилактического применения антибиотиков и противовоспалительных препаратов должны быть предельно сужены и назначать их следует только лицам, страдающем хроническими воспалительными заболеваниями органов дыхания, да и то не всегда.
Изменение во время хирургического вмешательства и в раннем послеоперационном периоде свертывающей системы крови в сторону гиперкоагуляции, снижение скорости кровотока (вплоть до стаза) в венах нижних конечностей, перепады артериального давления — все это способствует образованию тромбов как в мелких, так и в средних и магистральных венах нижних конечностей. Если флеботромбоз глубоких вен голени, бедра, подвздошных вен и нижней полой вены проявляется соответствующей клинической картиной, то тромбы, сидящие в мелких и средних венах нижних конечностей, до поры до времени ничем себя не проявляют. Однако через несколько дней после операции, когда в организме активизируется антисвертывающая система, под ее действием связь тромба со стенкой сосуда постепенно ослабевает. Тромб начинает флотировать, а затем отрывается, становится эмболом и эмболизирует легочную артерию, что в большинстве случаев приводит к гибели больного. Трагедия обычно разыгрывается на 7-12 день после операции.
И здесь лучшим профилактическим средством будет двигательная активность больного, особенно движения в мышцах голени, чтобы хорошо функционировала так называемая мышечно-фасциальная помпа, и кровь в венах не застаивалась бы.
Избежать застоя крови во время длительной операции можно, наложив перед началом операции на нижние конечности эластические бинты. Это необходимо делать всем больным, по крайней мере, после 40 лет. Желательно держать ноги забинтованными до дня выписки, а больным повышенного риска в этом отношении — некоторое время и после возвращения домой. Больным можно также осторожно назначать легкий массаж нижних конечностей (но не в период, опасный отхождением тромбов). Успешно применяют и специальные аппараты, в которых широкие резиновые манжеты, одетые на ноги, периодически раздуваются и спадаются, имитируя мышечно-фасциальную помпу.
Больным повышенного риска возможно профилактическое назначение трентала, реополюгликина, компламина или аспирина. Что касается целесообразности профилактического применения антикоагулянтов, то я этого очень боюсь. Дело в том, что назначение прямых или непрямых антикоагулянтов может внести серьезную дезорганизацию в нормальную функцию свертывающей и антисвертывающей систем крови с непредсказуемыми последствиями. В частности, мы видели отрыв и фрагментацию тромбов с последующей эмболией, произошедшие на фоне антикоагулянтной профилактики. Эта опасность усугубляется тем обстоятельством, что иногда больные получают антикоагулянты нерегулярно и не из-за разгильдяйства персонала, а вследствие резкого колебания показателей свертывания крови то в одну, то в другую сторону.
Наконец, больным уже с флотирующим тромбом показана операция перевязки или пликации нижней полой вены, а при наличии опыта — установка в нее зонтичного фильтра. Если же в анамнезе больного имеется упоминание о ранее имевших место эпизодах эмболии ветвей легочной артерии, то подобная операция на нижней полой вене должна предшествовать необходимой плановой операции.
Одна из важнейших проблем современной хирургии — предупреждение развития гнойных осложнений у оперированных больных. К сожалению, процент этих осложнений не имеет тенденции к снижению. У меня нет возможности подробно остановиться здесь на всех многочисленных сторонах этой кардинальной проблемы хирургии и поэтому отсылаю читателя к приказу министра здравоохранения СССР N 720 от 1978 г. Здесь же расскажу только о соответствующей профилактической работе с больными.
Профилактика гнойных осложнений должна начинаться еще во время подготовки больного к операции. И здесь существует своя группа риска, куда входят больные, оперированные ранее, у которых при этом было нагноение послеоперационной раны; больные, недавно перенесшие ангину; больные с сахарным диабетом.
Для профилактики вспышки дремлющей в старых рубцах инфекции всем подобным больным обязательно назначаем курс подготовки стафилококковым анатоксином (АС). Короткая схема его введения рассчитана на 6 дней. В первый день внутримышечно вводим 0,5 мл, через день — 1,5 мл и еще через день — 0,5 мл анатоксина. При продолжительной схеме, рассчитанной на 13 дней, последовательно через день вводим 0,5–0,5-1,5–2,0-1,5–0,5-0,5 мл анатоксина. Если вы располагаете достаточным временем до операции, продолжительная схема предпочтительнее.
Профилактика нагноения у больных, которых мы вынуждены оперировать, несмотря на наличие у них язв или гнойных ран заключается прежде всего в тщательной подготовке области будущего операционного поля. Это обычно осуществляют путем тщательного мытья кожи теплой водой с мылом, с последующим высушиванием и обработкой такими сильными антисептическими средствами, как 0,5 % спиртовый раствор хлоргексидина, бетидайн, и в крайнем случае 5 % настойкой йода. После чего обработанную область закрываем стерильной воздухопроницаемой повязкой. Если позволяет время, обработку будущего операционного поля желательно повторить несколько раз. Окончательно повязку снимаем только на операционном столе.
С другой стороны, с целью профилактики нагноения необходимо тщательно изолировать имеющуюся у больного гнойную рану или язву. Так, например, нам часто приходится брать на операцию больных с облитерирующим атеросклерозом в некротической стадии с язвами на пальцах и на стопе. С целью изоляции области некроза непосредственно перед операцией на стопу больному натягиваем резиновую перчатку, которую затем обрабатываем вместе с кожей конечности антисептическими растворами. Всю конечность, кроме операционного поля, бинтуем стерильным бинтом и ограничиваем стерильным материалом.
Больных, перенесших ангину, желательно оперировать не ранее, чем через 6 недель после выздоровления.
В последние годы увеличивается количество лиц, страдающих сахарным диабетом. Хирургическое лечение их представляет определенную проблему, поэтому рекомендую каждому хирургу обязательно познакомиться с книгой Б. М. Газетова и А. П. Калинина 'Хирургические заболевания у больных сахарным диабетом', М.: Медицина, 1991.
Мы сами не проводили специальных исследований по профилактике нагноений, но на основании самых последних данных литературы, составили схему профилактического назначения антибиотиков и препаратов, направленных против неклостридиальной анаэробной инфекции (см. приложение 1), и убедились в целесообразности такой подготовки.
Стратегия и тактика хирургии
У любого человека всегда чему-то можно поучиться.
В большом или в малом, но в чем-то он всегда превосходит тебя.
Ничто не приводит так быстро к забвению приличий и ссорам, как решительность утверждений. Вы мало или ничего не выиграете, если будете казаться умнее или менее невежественным, чем общество, в котором вы находитесь.
Любой глупец может критиковать, осуждать и выражать недовольство — и большинство глупцов так и делает. Но для того, чтобы проявить понимание и быть снисходительным, требуется сильный характер и самообладание.
