количество жидкости. Только после пого можно окончательно открывать брюшную полость. По ходу операции время от времени приходится дополнительно удалять жидкость, и тем не менее к концу операции она все еще будет скапливаться в отлогих местах. Поэтому, закончив все основные этапы операции, необходимо окончательно осушить брюшную полость. Затем нужно тщательно промыть ее растворами антисептиков или антибиотиков, и при необходимости поставить микроирригаторы для последующего введения лекарств или дренажные трубки.
Последний этап релапаротомии — закрытие раны брюшной полости. При тяжелой перитонеальной инфекции рану вообще лучше не закрывать или вшить в нее «молнию», использовать другие приспособления, позволяющие многократно производить ревизию и повторные санации брюшной полости. Если же рану решено закрыть наглухо, то следует подумать о предупреждении эвентрации, которая после релапаротомии нередко катастрофически осложняет послеоперационный период. Кроме распространенных в нашей стране швов на пуговицах, на резиновых трубках и т. п. еще более прочно удерживают края раны 8- образные или блоковидные проволочные швы, наложенные через все слои брюшной стенки. Больному разрешается вставать с постели только с хорошо затянутым бандажом, носить который ему следует рекомендовать не менее 3-х месяцев после операции. Если же у больного наблюдается метеоризм, он сильно кашляет или имеются другие причины, в результате которых происходит повышение внутрибрюшного давления, то, во-первых, необходимо бороться с этими причинами; во-вторых, больной должен находиться с затянутым бандажом постоянно, даже в горизонтальном положении; в-третьих, снятие швов с раны (особенно наложенных через все слои брюшной стенки) следует задержать на 4–6 дней.
Что касается профилактики развития острой послеоперационной непроходимости желудочно- кишечного тракта, то здесь следует выделить две стороны проблемы: предупреждение развитие послеоперационного пареза и предупреждение развития механической непроходимости.
Причиной развития послеоперационного пареза может быть травматизация и раздражение рефлексогенных участков, повреждение нервных стволов, ответственных за моторику желудка и кишечника, инфицирование брюшной полости.
Как известно, грубое оперирование с сильной тракцией брюшных органов является одной из причин развития после операции пареза желудочно-кишечного тракта. Однако следует помнить об особой опасности травматизации таких участков, как корень брыжейки тонкой кишки, ретроцекальное пространство и брыжейка терминального отдела подвздошной кишки. Отсюда следует не только требование нежного обращения с этими отделами, но и по-возможности введения 1/4 % раствора новокаина в забрюшинное пространство этих областей или в брыжейку в количестве 100–200 мл. По крайней мере такая новокаиновая блокада желательна в случаях длительного поиска червеобразного отростка, ревизии подвздошной кишки при поисках меккелева дивертикула, ревизии тонкой кишки.
Как избегать врачебных ошибок. Возможно ли это?
В начале книги я уже касался вопроса врачебных ошибок. Однако важность этой проблемы для медицины в целом и для каждого отдельного врача такова, что мне хотелось бы на этом остановиться подробнее.
Юристы В. А. Глушков и Н. Б. Денисюк полагают важным отделить понятие врачебной ошибки и несчастного случая от преступной неосторожности, которая влечет за собой уголовную ответственность. Врачебной ошибкой они считают ошибочные действия врача по установлению диагноза или лечению больного, совершенные им при отсутствии осознания опасности этих действий для больного, без предвидения возможности причинения вреда или при уверенности в его предотвращении и обусловленные состоянием медицинской науки на данном этапе ее развития, особыми неблагоприятно сложившимися условиями и обстоятельствами оказания помощи или недостатком врачебного опыта. Это хотя и несколько сложновато написанное, но, пожалуй, исчерпывающее определение. Несчастный случай — это неблагоприятный исход лечения, связанный со случайными обстоятельствами, которые врач не может предвидеть и предотвратить.
Английский врач Абрахам писал: 'Человеческой натуре свойственно быть слепой и глухой по отношению к собственным ошибкам. С другой стороны ей присуща чрезвычайно выгодная черта подчеркивания ошибок других, что несет за собой некрасивое чувство осуждения с явным осознанием собственного превосходства'. Как ни печально, но приходится признаться, что в принципе автор прав. Свои ошибки ты всегда склонен чем-то объяснить, приуменьшить и простить, ошибки других ты даже понять не хочешь.
Могу честно признаться, что одни и те же ошибки, допущенные мной или моими помощниками, часто вызывают у меня неодинаковую реакцию. Полагаю, что с этим свойством человеческой натуры каждый человек, желающий все-таки стать личностыо, может и обязан бороться.
По-видимому, нет лучшей профессиональной школы, чем публичный, но доброжелательный разбор ошибок как допущенных другими, так и своих собственных. Только тот может достичь истинного успеха, кто не утратил чувства самокритики. А сколько можно привести примеров тому, как даже вроде бы очень умные поди под влиянием успеха, славы и лести постепенно начинают признавать себя непогрешимыми, незаменимыми, полностью теряют способность к самокритике. И это не только Великие вожди народов, но и другие менее известные люди, в том числе и хирурги. Несомненно, что человек, утративший способность к самокритике, останавливается в своем развитии.
Хирургу, по своей профессии человеку действия, и действия весьма ответственного, более, чем кому- либо другому, должно быть присуще свойство находить и тщательно анализировать собственные ошибки. Это единственный реальный путь к предотвращению подобных ошибок в будущем. Все хирургические журналы имеют специальные разделы 'Ошибки, опасности и осложнения'. Советую вам эти разделы изучать особенно внимательно.
Однако, как в каждом большом и важном деле, здесь без определенной системы не обойтись. Вот довольно типичный и не так уж редко встречающийся пример тому, когда второпях недостаточно полно собранный анамнез заболевания приводит к серьезной диагностической и, как следствие этого, тактической ошибке.
Во время дежурства хирурга А. поступил молодой человек с диагнозом: 'острый аппендицит'. Поступлений в этот день было много, ответственный хирург был занят на сложной операции. Больной в приемный покой вошел на своих ногах, общее состояние его было удовлетворительным. Из беглого расспроса хирург сумел выяснить, что человек болен где-то около двух часов. Боль, начавшаяся в эпигастральной области, переместилась постепенно в правую подвздошную область. В этой же области определялась довольно резкая болезненность, было выражено защитное напряжение мышц и положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Оказались положительными аппендикулярные симптомы Ровзинга, Воскресенского и Ситковского. Пульс был 60 ударов в минуту, язык суховат, в анализе крови — умеренный лейкоцитоз, температура 37,5 °C. Дежурный хирург А. подтвердил диагноз 'острый аппендицит', доложил о больном ответственному хирургу, получил «добро» на операцию и при ассистенции субординатора произвел больному типичную аппендэктомию. Хирургическое вмешательство прошло без особенностей, правда, в протоколе операции было отмечено наличие большого количество мутного выпота в брюшной полости. Отросток был признан «катаральным». Операция закончилась вечером и до утра больной врача не вызывал, а сам врач к больному не подходил. Утром во время отчета дежурной бригады об этом больном было упомянуто вскользь, как об обычном больном. Однако заведующий отделением, обычно осматривающий до утренней конференции всех больных, поступивших в порядке экстренной помощи, заявил, что у этого больного имеется разлитой перитонит. Осмотрев больного, я согласился с ним, а, расспросив больного о начале егозаболевания, убедился, что дежурный врач «просмотрел» типичную перфоративную язву желудка. Ему было некогда, или он забыл и не расспросил больного о том, как началось заболевание, а больной оказался малоразговорчивым, терпеливым или мужественным человеком. Раз врач не спрашивает о начале заболевания — значит, он и так все знает, поэтому пациент не стал описывать те сильнейшие боли в животе, с которых совершенно внезапно началось заболевание. Он не вызвал к себе врача ночью, когда после операции ему стало совсем плохо. По счастью, больного удалось
