всегда находилось бы для этого время хоть в конце, хоть в начале сорокалетней карьеры. Наконец, фармацевтические компании предлагали бы на рынке только такие лекарства, которые заметно превосходят по своим достоинствам уже имеющиеся в продаже препараты.
К сожалению, эта медицинская утопия удалена от нас на несколько световых лет. Начинают работать сегодняшние врачи действительно с солидным багажом фармацевтических знаний. В большинстве медицинских колледжей на втором году обучения студенты в течение одного или двух семестров обязательно изучают фармакологию. Им объясняют механизм действия и фармако-кинетические свойства основных типов лекарственных препаратов. Курс микробиологии посвящен отчасти тем же аспектам, но уже применительно к антибиотикам и другим средствам для лечения инфекционных заболеваний; эти темы большинству студентов преподаются в полном объеме. На третьем и четвертом курсах колледжа при изучении медицины внутренних органов речь зачастую снова идет о фармакокинетических свойствах лекарств. Затем после выбора специализации будущие врачи идут в ординатуру, где уже подробнее знакомятся с препаратами, специфичными для данной области медицины. Так, ревматологи узнают об анальгетиках, аллергологи изучают антигистаминные препараты. Таким образом, не погрешив против истины, можно сказать, что большинство врачей выходят из ординатуры с глубоким знанием фармацевтических средств. «Проблема в том, — объяснил мне один мой приятель по универу, педиатр, работающий в отделении интенсивной терапии, — что большинство докторов медицины, подавшись в частную практику, перестают развиваться. Им некогда освежить в памяти то, чему их учили в колледже. А самое главное, у них нет времени, чтобы почитать свежие публикации и набраться сведений о новых препаратах».
Эту песню врачи поют как один: нам некогда. Надо признать, им действительно приходится туго. Помимо того что они принимают по тридцать — сорок пациентов в день, им нужно еще заполнять все необходимые документы на каждого больного, делать обход в стационаре, объяснять домашним, как можно вылечить их недуги, звонить в страховые организации и добиваться увеличения страховой компенсации на покупку рецептурных лекарств, отвечать на расспросы аптекарей, которые предпочитают лишний раз проверить, какая доза лекарства должна отпускаться по тому или иному рецепту. Приходя домой после такого сумасшедшего рабочего дня, доктор может или поиграть с трехлетней дочуркой, или засесть за «Медицинский журнал Новой Англии». Вы бы что выбрали? Разумеется, мимо врачей не проходят такие революционные новинки, как виагра, но более мелких достижений (вроде изменения дозировки или совершенствования состава) они не замечают. У них нет времени на то, чтобы читать всю необходимую профессиональную литературу и держать руку на пульсе, поэтому и приходится полагаться на те вести, что приносят им торговые представители.
Из трех обязанностей, которые перечислены в официальной должностной инструкции торгового представителя, две могут выполняться и без личного контакта: бесплатные лекарственные образцы можно высылать врачам по почте, а на конкретные вопросы по поводу тех или иных препаратов можно отвечать на круглосуточных веб-сайтах с ограниченным доступом. Непреложная особенность системы такова: чтобы быть в курсе новостей медицины, необходимо общение с торговым представителем. Последнему достаточно несколько раз снабдить доктора ценной информацией, и он быстро зарекомендует себя незаменимым консультантом. Став доверенным лицом, наш агент может использовать свое положение в собственных интересах и влиять на решения, касающиеся назначения препаратов.
Врачам было бы куда проще работать, если бы лекарства в каждой категории существенно отличались друг от друга. Однако в фармацевтическом мире крайне мало, образно говоря, Майклов Джорданов — лучших в своем классе продуктов, которые неоднократно доказывали свое превосходство над конкурентами. В случае появления таких лекарств их бы сразу же стали выписывать пациентам все врачи. А если бы на рынке появился новый препарат, еще более эффективный, чем «Майкл», и такой же безопасный, эта новость мгновенно облетела бы все клиники, и специалисты поставили бы на новую «звезду». К сожалению, по этому сценарию события развиваются не чаще, чем на баскетбольной арене появляется достойный продолжатель традиций Майкла «Его Воздушества»: Коба Брайанта редко встретишь на рынке фармацевтической продукции.
Напротив, в фармацевтической отрасли море близнецов — препаратов с одинаковой эффективностью. Они самую малость отличаются по страховому обеспечению, дозировке, побочным эффектам и цене, и это только сбивает врачей с толку и мешает принять решение. Которое из этих лекарств — X или У — можно приобрести со скидкой по страховому полису «Голубой щит»? Мне известно, что препарат X следует применять с осторожностью при лечении диабетиков и пациентов с плохой печенью. А как насчет препарата У? В том европейском исследовании, где была удвоена доза препарата X, они сократили и число дней приема. Торговые представители владеют всей этой информацией о препаратах своей фирмы, а также лекарствах конкурирующих производителей, потому что им за это платят. Для врача, который пятнадцать лет назад отучился в ординатуре, а сейчас не успевает принять всех записавшихся пациентов до обеденного перерыва, торговый агент может стать своеобразным маяком. Только он подскажет, входит ли препарат Y в Национальный перечень основных лекарственных средств и можно ли без опасений назначить его латиноамериканке пятидесяти пяти лет с повышенным давлением. Когда ты помогаешь доктору в подобной ситуации, это создает между вами более или менее доверительные отношения (которые, правда, впоследствии могут обернуться проблемами).
Один педиатр из западного Мичигана как-то обвинил меня во лжи. Он сказал, что цитромакс вовсе не самый дешевый из запатентованных антибиотиков, как я ему хвастался, а напротив, самый дорогой. Прекрасно зная, что полный курс цитромакса обходится пациенту меньше чем в 40 долларов, тогда как применение препаратов наших конкурентов встает как минимум в 50, я поинтересовался, откуда у него такая информация. Он победно улыбнулся и достал из своего стола яркую глянцевую диаграмму, которую оставил ему наш конкурент. Хотя вначале я было запаниковал, однако быстро определил, в чем тут дело.
Доктор, здесь лекарства классифицируются по стоимости дневной дозы, — объяснил я педиатру. Он моей мысли не понял.
Да, Джейми, и тут сказано, что цитромакс стоит восемь долларов в день, тогда как вантин всего шесть долларов в день! Ты меня обманул.
Тот парень из компании Upjohn Pharmaceuticals, что выдумал эту хитрую калькуляцию, явно заслуживал повышения по службе. Я не мог поверить, что этот врач, такой умный человек, был одурачен. Это была прямо-таки математика в духе Enron,[25] причем на тот момент никто еще не слышал о ловких аферах этой компании.
— Доктор, на сколько дней рассчитано применение ван-тина?
На десять.
А цитромакса?
Напять.
Я выжидающе посмотрел на врача. До него все еще не доходило.
— Ладно, итак, вантин стоит шесть долларов в день, умножаем на десять дней, получаем…
С расчетами он справился. Шестьдесят баксов.
— А цитромакс стоит восемь долларов в день, умножаем на пять дней, получаем….
На этот раз он даже не стал озвучивать ответ. Его лицо вдруг налилось краской. После долгой паузы он обернулся ко мне.
— Черт бы вас всех побрал, агенты недорезанные! — закричал он и бросился было вон из кабинета. Но на полпути к двери остановился, вернулся и кинул глянцевую таблицу обратно в ящик стола. Не позавидуешь тому парню, который попытался втюхать педиатру вантин. Не поздоровилось ему, наверное, когда он пришел во второй раз.
Многие и сейчас говорят: нужно запретить деятельность торговых агентов] Но, если бы не мы, кто бы каждый день бесплатно кормил обедами администраторов и медсестер?
Глава Пятая
Как я зарабатывал на пропитание
