стороны, можно сказать и так: даже если бы собеседования продолжались три недели, они все равно не нашли такого лопуха, который не знает, что от Фресно до тихоокеанского пляжа далеко не двадцать минут езды.
«Завалил работу — пошел на новые высоты» .
Глава Десятая
Витамин на букву V
История изобилует примерами ошибок, которые в итоге оборачивались замечательными открытиями. Колумб думал, что плывет в Азию. Один изобретатель из компании «ЗМ» разработал клеящий состав, который оказался недостаточно прочным, и в результате появились всем известные самоклеющиеся бумаги для записей Post-It. А как бы мы жили, если бы парень с плиткой шоколада однажды не завернул за угол и не столкнулся с девушкой, несущей открытую банку арахисового масла?
Счастливые ошибки случались и в медицине. Например, такие спасительные для человечества открытия, как вакцина против оспы, пенициллин и мазок Папани-колау, были сделаны случайно. Открытие виагры тоже принадлежит к разряду таких случайностей, хотя, пожалуй, по своему значению для медицины она, скорее, стоит ближе к шоколадным конфетам с начинкой из арахисового масла, нежели к пенициллину.
Доктор Ян Остерло и его ученые коллеги из компании Pfizer разрабатывали препарат на основе цитрата силдена-фила как средство для лечения стенокардии — сердечного заболевания, вызываемого недостаточным поступлением насыщенной кислородом крови к сердечной мышце. Предполагалось, что препарат будет угнетать активность фермента фосфодиэстераза четвертого типа (ФДЭ 4) и, таким образом, расширит сердечные артерии и улучшит кровообращение, а значит, снимет боли в области сердца и за грудиной. К сожалению, при проведении клинических испытаний выяснилось, что цитрат силденафила не обладает обезболивающим действием, и к концу 1992 года компания Pfizer готовилась прекратить финансирование и свернуть исследования фармакологических свойств соединения.
Однако когда некоторые пациенты мужского пола, участвовавшие в исследовании, отказались, несмотря на окончание тестирования, возвращать таблетки сил-денафила, специалисты Pfizer решили повторно проанализировать результаты испытаний. К своему удивлению, они обнаружили, что очень часто в качестве побочного эффекта пациенты отмечали улучшение эрекции. Важно, что участники клинических испытаний были обязаны сообщать врачам о любых изменениях в своем физическом состоянии во время приема опытного препарата, даже таких безобидных, как зуд в левом ухе. Обычно при испытании новых препаратов пациенты жаловались на головную боль, тошноту, сыпь или понос, а тут вдруг эрекция. Это привлекло внимание Pfizer.
Хотя виагра и не снимала боли в сердце, это доказывало только одно: она никак не влияет на сердечные кровеносные сосуды и не увеличивает количество крови, поступающей в сердце. Упомянутый побочный эффект свидетельствовал о том, что препарат действует на кровеносные сосуды и увеличивает кровоток — но только не в том месте, где рассчитывали ученые. Это удивительное открытие вскоре стало для Pfizer настоящей золотой жилой. Исследователи быстро сообразили, что, хотя к ФДЭ 4 силденафил имеет слабое сродство, однако с ФДЭ 5 (ферменту в пенисе, который подавляет приток окиси азота — главного вещества, отвечающего за эрекцию) он связывается намного сильнее. Превратившись из сердечного лекарства в препарат для лечения импотенции, виагра получила новое рождение.
Признав уникальность нового средства, Управление по санитарному надзору согласилось на упрощенную контрольную процедуру, длившуюся всего полгода: этого удостаивались лишь лекарства с лучшим в своем классе терапевтическим действием. После того как 27 мая 1998 года Управление одобрило виагру, в средствах массовой информации началось какое-то умопомешательство, а врачи и пациенты стали нетерпеливо требовать скорейшего появления препарата в продаже. Им, однако, пришлось немного подождать.
Пока что ни один образец виагры не был упакован и готов к продаже. Как же это расценивать: нерасторопность и халатность руководства? Ничего подобного. Это была хорошо просчитанная осторожность. В ожидании официального утверждения нового препарата фармацевтические компании обычно использовали консервативный или агрессивный подход к выводу лекарства на рынок: главным фактором тут, как правило, выступал страх надвигающейся конкуренции.
Управление по санитарному надзору не только определяло, можно ли выпускать препарат в продажу. Оно также сохраняло за собой право окончательного утверждения формулировки на упаковке и текста вкладыша с инструкцией по применению. Часто члены комитета Управления по санитарному надзору обращались к компании-производителю с просьбой внести изменения в информацию, содержащуюся на упаковке и внутри нее. Если компания выбирала консервативный подход, эта незначительная корректировка доставляла самые минимальные неудобства, потому что ни этикетки, ни вкладыши еще не были изготовлены, а товар не был упакован или отгружен. Если же компания придерживалась агрессивного подхода и очень спешила, то такие изменения могли стоить ей миллионы долларов, поскольку все до единого образцы препарата в таком случае следовало отозвать и выбросить, заменив их лекарством с правильной надписью и надлежащей инструкцией. При определенных обстоятельствах (например, если было известно, что через несколько недель после того как будет допущен к применению препарат X, в продаже появится похожий продукт конкурирующей фирмы) компании шли на риск и упаковывали лекарство, не дожидаясь решения Управления по санитарному надзору, — чтобы лекарство как можно дольше времени не имело на рынке аналогов. В случае с виагрой конкуренции опасаться не приходилось, и компания Pfizer приняла мудрое решение: дождаться официального одобрения препарата, а потом уже вплотную браться за его производство.
Препарат был одобрен управлением в пятницу, а уже в понедельник днем мне позвонили из тринадцати урологических отделений с просьбой обеспечить их бесплатными лекарственными образцами. Даже не знаю, что удивило меня больше: то, что в тринадцати урологических отделениях знают о моем существовании, или то, что теперь упрашивали меня, тогда как раньше я должен был упрашивать врачей. Я вынужден был огорчить звонивших: еще по меньшей мере две недели образцы не будут распространяться, так как торговым представителям негоже предлагать клиенту лекарство, о котором они ничего не знают.
7 апреля 120 сотрудников урологического подразделения Pfizer вылетели в Дорал — курорт в Майами, известный турнирами по гольфу. Там нам прочитали 36-часовой ускоренный курс на тему «Виагра» . Мы раскрывали еще пахнущие типографской краской вкладыши (они содержали всю информацию, которая, по мнению Управления по санитарному надзору, могла понадобиться врачам и потребителям) и пытались выучить наизусть данные о клинической эффективности и частоте возникновения побочных эффектов. Мы репетировали, как будем расхваливать товар нашим клиентам, до тех пор пока твердо не запомнили всех деталей. Итак, мы были готовы идти в бой.
Но никто не желал слушать наши рекламные речи. Виагра не только перевернула традиционные отношения, складывающиеся меду врачом и торговым представителем, — она в корне изменила отношение урологов к новым препаратам.
8обычных случаях большинство врачей действовали осторожно и начинали прописывать своим пациентам новый препарат только по прошествии нескольких месяцев с момента его официального утверждения. Конечно, всегда находились ковбои, которым не терпелось опробовать новейшие лекарства как можно скорее, и эти ребята, благослови их Господь, не упускали шанса приобщиться к новинке. Однако в большинстве своем врачи все-таки предпочитали подождать и узнать, что напишет о новом средстве «Медицинский журнал Новой Англии» или что посоветует коллега. Хотя как торговый агент я такую позицию не уважал, как пациент я ее разделял. Врачам определенно следовало придерживаться принципа «семь раз отмерь, один раз отрежь» . Правильность моих слов вам подтвердят пациенты, которым в свое время назначили фен-фен.[53]
Врачам нужны были убедительные доказательства эффективности препарата и доказательства этих доказательств. Они подвергали сомнению надежность результатов клинических испытаний, утверждая, что
