началом их действия; временем, когда препарат начинает действовать с полной эффективностью; длительностью периода эффективного действия и, наконец, полным сроком действия препарата. Сахароснижающие пероральные препараты разделяются на следующие группы:
1. Лекарства, стимулирующие секрецию инсулина. К этой группе относятся традиционные препараты сульфонилмочевины (ПСМ) и появившиеся недавно новонорм (репаглинид, производное бензойной кислоты) и старликс (натеглинид, производное фенилалалина).
2. Бигуаниды, повышающие чувствительность клеток к инсулину.
3. Ингибиторы альфа-глюкозидазы, замедляющие всасывание глюкозы из кишечника в кровь.
4. Сенситайзеры – глитазоны, которые также повышают чувствительность периферийных тканей к инсулину.
ПСМ, наиболее часто применяемые при лечении диабета II типа, включают три подгруппы (см. таблицу 8.1): препараты первого поколения, которые сейчас практически не используются (самым известным из них был бутамид); препараты второго поколения, такие, как манинил и диабетон, действующие с большей эффективностью; препарат третьего поколения амарил, у которого имеется ряд преимуществ сравнительно с более ранними ПСМ. В рамках этой категории лекарств существует девять основных препаратов, известных больным примерно под сорока различными наименованиями. Бигуанидов гораздо меньше, чем ПСМ, три-четыре разновидности, и в настоящее время в практике лечения диабета применяется только метформин (сиофор).
Рис. 6.6. Инъекция инсулина в кожную складку.
Перед назначением тех или иных препаратов врач должен оценить все противопоказания, чтобы препарат не ухудшил состояние больного. В случае приема бигуанидов такие случаи наблюдались, и поэтому тридцать лет назад препараты этой группы были запрещены в Соединенных Штатах. Затем выяснилось, что при правильном назначении они помогают некоторым больным (особенно имеющим лишний вес) нормализовать сахара, и сейчас бигуаниды вернулись в медицинскую практику. Их ценная особенность заключается в том, что препараты этой группы не заставляют поджелудочную железу вырабатывать больше инсулина, но уменьшают всасывание сахаров и жиров из кишечника и способствуют лучшему усвоению сахара клетками. При их использовании не бывает гипогликемий.
Ингибиторы альфа-глюкозидазы представлены акарбозой (препарат глюкобай немецкой фирмы «Байер») и миглитинолом (глисетом). У них особая роль: если ПСМ и появившиеся недавно новонорм и старликс снижают уровень сахара в крови, заставляя поджелудочную железу секретировать больше инсулина, то акарбоза-глюкобай и миглитинол не воздействует на бета-клетки или периферийные ткани, а просто замедляет расщепление сложных сахаров в кишечнике. Что это значит? Сложные сахара, содержащиеся в пище, должны расщепиться в верхнем отделе кишечника до простого сахара (глюкозы), и только после этого глюкоза всасывается в кровь в нижнем отделе кишечника. Ингибиторы альфа- глюкозидазы тормозят действие расщепляющего фермента, так что, попав в нижний отдел, сложные сахара в кровь не поступают. Из-за этого возможны неприятные побочные эффекты – вздутие живота и понос. Отметим, что данные препараты можно сочетать с сахароснижающими лекарствами и с инсулином, но не по собственной инициативе, а по совету врача. Эти препараты назначаются только взрослым; принимают их трижды в день перед едой, однократная доза глюкобая составляет от 0,05 до 0,2 грамма.
Сенситайзеры (глитазоны) – это, как уже указывалось, вещества, которые повышают чувствительность периферийных тканей к инсулину. Первым из них был резулин, который теперь изъят из лечебной практики и заменен актосом, сенситайзером следующего поколения. Его уже используют в нашей стране. Актос могут назначить как единственное средство лечения или же, в рамках комплексной терапии, в сочетании с ПСМ, метформином (диабет II типа) и инсулином (диабет I типа). Актос не только повышает чувствительность тканей к инсулину, но также снижает образование глюкозы в печени и уменьшает риск сердечно- сосудистых заболеваний. Недостаток актоса заключается в том, что он способствует увеличению веса пациентов.
После этих предварительных замечаний ознакомьтесь с таблицей 8.1, в которой даются сведения о сахароснижающих препаратах.
Таблица 8.1. Пероральные сахароснижающие препараты
Примечания. 1. Расшифровка сокращений и аббревиатур: ПСМ – препараты сульфонилмочевины; нач. – начало сахаропонижающего действия (начало разворачивания препарата с момента приема); макс. ЭД – время достижения эффективного действия (время полного разворачивания с момента приема); длит. ЭД – срок эффективного действия; длит. П – полный срок действия препарата. Суточная доза приведена в минимальном и максимальном значениях – через тире.
2. В России можно встретить таблетированные сахароснижающие препараты производства следующих стран: Россия, Украина, Белоруссия, США, Канада, Германия, Венгрия, Финляндия, Хорватия, Индия, Израиль и др.
3. Самые новейшие препараты производятся следующими компаниями: амарил – «Авентис», Германия – Франция; новонорм – «Ново Нордиск», Дания; старликс – «Новартис»; актос – «Лилли», США.
Теперь давайте прокомментируем таблицу 8.1. Прежде всего отметим, что лекарства содержатся во флаконах или на пластмассовых планках, а планки и флаконы находятся в картонных коробочках, на которых написаны названия препаратов, условия хранения, срок годности и все прочие сведения – точно так же, как в случае инсулинов. Разумеется, пользоваться просроченными лекарствами нельзя.
Второе обстоятельство: лекарства имеют вид таблеток, предназначенных для приема внутрь, но один и тот же препарат может выпускаться в виде «малых» и «больших» таблеток. Например, манинил: есть таблетки, в которых содержится 0,0015 грамма препарата, а есть таблетки, содержащие 0,005 грамма. Поэтому доза в таблице 8.1 дается не в числе таблеток, а в граммах и долях грамма. Вы должны внимательно следить за тем, сколько препарата принимаете; его содержание в каждой таблетке обозначено на флаконе и на упаковке.
Третье. Мы видим, что типичные ПСМ второго поколения – например, глюренорм, диабетон, манинил – разворачиваются тридцать-сорок минут, достигают эффективного действия через 1,5—2 часа, действуют с полной эффективностью от 6 до 8 часов, при полной длительности действия 8—12 часов. После изучения главы 8 мы уже знаем, что эти цифры достаточно условны; на разных больных и даже на одного и того же больного в различных состояниях, одно и то же лекарство действует несколько по-разному. Мы можем также отметить, что временные характеристики ПСМ различаются не в такой степени, как у «короткого» и пролонгированного инсулинов (исключением является хлорпропамид, действующий до шестидесяти часов). Возникает закономерный вопрос: зачем же нужно такое количество препаратов? Почему бы не обойтись одним – например, манинилом?
Рис. 7.1. Суточные колебания инсулина у здорового человека и у диабетика при различных вариантах инсулинотерапии. Обозначения: 1) сплошная стрелка указывает время основного приема пищи, пунктирная стрелка – время дополнительного перекуса; 2) заштрихованные области – период совместного действия «короткого» и пролонгированного
Но напомним вам, что нет двух одинаковых диабетов. Если обратиться к диабету II типа, то болезнь может носить совсем легкий характер (достаточно диеты и трав), может быть немного более сильной (достаточно диеты и легкого ПСМ), может быть средней тяжести, но не прогрессировать (достаточно диеты и приема определенного препарата), может прогрессировать (тогда необходимо переходить от препаратов слабого действия к более сильным и даже к инсулину). Таким образом, мы нуждаемся в целой гамме лекарств, чтобы воспользоваться тем или иным средством в зависимости от ситуации. Главное же различие между сахароснижающими препаратами заключается в силе их воздействия, в их сахароснижающей активности: так, бутамид – одно из самых слабых средств, диабетон – средство более сильное, а манинил – самое сильное.
Однако не только в этом заключаются различия, есть еще и другие факторы:
– насколько хорошо препарат всасывается из кишечника;
