одежды, которые будут мешать срастанию краев пореза и его заживлению.
Прокипятите или стерилизуйте инструменты (скребковую щетку или пинцет), прежде чем использовать их для извлечения из раны инородных тел (в крайнем случае их можно протереть спиртом и (или) промыть мыльной водой). Удалить из раны нужно и сгустки крови. После тщательной очистки раны с помощью воды и мыла, если есть необходимость наложения швов, аккуратно протрите место повреждения и кожу на расстоянии 5–7 см от нее бетадином[66] (если таковой имеется).
Анестезия хороша во время любой болезненной процедуры, а если есть возможность, дайте пациенту обезболивающее и перед серьезной чисткой раны. Даже самые выносливые поблагодарят вас за уменьшение болевых ощущений, пусть даже временное, поэтому шприц и пузырек лидокаина (1–2 %-го) может присоединиться к набору ваших предметов первой медицинской помощи. Если дать больному смесь лидокаина и эпинефрина, это значительно ослабит кровотечение и вам будет проще наложить швы. Однако нельзя использовать эпинефрин для ран на пальцах рук или ног, где применение препарата может стать причиной некроза (омертвения тканей). Зато при повреждении кожи головы и лица эпинефрин окажется очень кстати, поскольку кровотечение таких ран обычно настолько сильное, что вам с трудом удастся разглядеть, что зашиваете.
Кроме того что поврежденную конечность нужно держать выше уровня сердца, можно наложить широкую жгутовую повязку (если вы находитесь в помещении экстренной медицинской помощи, можете воспользоваться даже манжетой для измерения кровеносного давления — накачайте ее до такой степени, чтобы пережать сосуды). Эти меры помогут остановить кровотечение на время, пока вы закроете рану. Если осторожно смочить края раны небольшим количеством анестетического раствора (проверенный способ), можно уменьшить как кровотечение, так и болевые ощущения во время закрытия раны. Подождите несколько минут, пока анестетик впитается, и начинайте шить. Воспользовались вы анестетиком или нет, дайте пациенту обезболивающее (в виде таблеток или уколов), так как даже по завершении процедуры рана будет вызывать болезненные ощущения.
Закрытие раны — ключевой момент как в ее заживлении, так и борьбе с инфекцией. Открытые раны будут инфицированы — в большей или меньшей степени. Для мелких повреждений существует шестичасовое правило закрытия, согласно которому, если рана обнаружена за этот промежуток времени, ее можно обрабатывать и зашивать, не опасаясь серьезных последствий.
Закрытие раны может происходить как с наложением швов (ушиванием), так и с использованием Dermabond[67] (кожного суперклея), пластырных кожных швов Steri- Strip[68] или специальных скоб. Я обычно ориентируюсь на конкретного пациента и определенную ситуацию, но иногда выбора может не быть — если несчастный случай произойдет в глуши или на пути домой. Однако, если есть выбор или возможность добраться до человека с медицинским образованием, искренне советую поступить именно так. Если же это невозможно, лучше замотать рану даже скотчем, главное — не оставлять ее открытой.
Если вы решите закрыть рану с помощью кожного клея, аккуратно сведите края, чтобы ничего не попало внутрь и не помешало заживлению. Нанося Dermabond, следите, чтобы ваши пальцы не приклеились к коже пациента, пока вы будете держать края раны сомкнутыми, ожидая высыхания клея. Не советую использовать Dermabond для ран с постоянно возобновляющимся кровотечением и глубоких или размозженных. Он подойдет для некоторых повреждений лицевых тканей, однако я предпочитаю Steri-Strip, который к тому же помещается в аптечку.
Прежде чем закрывать рану любым материалом, максимально сведите ее края. Если вы вынуждены воспользоваться скотчем, оторвите несколько первых сантиметров ленты, чтобы убедиться, что она не контактировала с грязными поверхностями. Затем возьмите полоску длиной 7–10 см и разрежьте ее на тонкие ленты не более 30–80 мм, стараясь не касаться липкой части, которая впоследствии будет наложена на рану. Одной рукой сведите края раны (если у вас есть помощник, придерживайте ее с обеих сторон) и скрепите их лентами скотча (начинайте с одного края раны, по возможности тяните его в направлении противоположного края и только при максимальном натяжении ленты закрепляйте второй конец на коже). Размещайте полоски на расстоянии 30–80 мм друг от друга, чтобы рана могла дышать, а затем покройте ее ватой и закрепите скотчем или эластичным либо марлевым бинтом, чтобы избежать повторного заражения.
Не следует беспокоиться по поводу небольших дефектов или неровных краев. Есть люди, кожа которых чувствительна к клею, в том числе и в составе Steri-Strip, и в местах крепления пластыря у них могут даже появиться волдыри, но это только местная реакция, которая не вызывает соматических симптомов аллергии. Однако людям с непереносимостью этого материала для закрытия больших ран следует накладывать швы или металлические скобы.
Технике накладывания швов следует учиться и тренироваться, прежде чем применять этот навык на практике. При этом не исключено, что шов с успехом наложит опытная швея. Иголка и нитка могут пригодиться при закрытии многих ран. Чтобы подчеркнуть важность асептики, должен еще раз отметить, что, если есть выбор, рану следует зашивать знающему человеку и в стерильной обстановке. Если условий нет, будут полезны любые асептические меры, какие только можно предпринять с помощью кипячения и автоклава (стерилизация). Главное — не допустить дальнейшего заражения раны. Понятное людям с медицинским образованием — бактериальное заражение и меры по его предотвращению — создает немало проблем для дилетантов. Стерильные простыни и перчатки будут бонусом. Многие медики согласятся, что в большинстве случаев лучше сразу закрыть рану, чем оставлять большое повреждение открытым. В условиях катастрофы вы будете рады любым имеющимся у вас навыкам (и наличию соответствующего оборудования, и практике на коже животных).
Некоторые раны уже по определению попадают в категорию инфицированных, и их лучше оставлять открытыми. Это касается обильно кровоточащих колотых (размеры в глубину больше, чем в ширину) ран, а также укусов животного или человека. Такие повреждения нужно очистить сверху и, если возможно, обильно промыть. Кровь в это время нужно контролировать только путем сдавливания сосудов. Если это невозможно, закройте рану одним-двумя швами или полосками Steri-Strip. Осторожно сведите края: они должны быть близко, чтобы остановить кровотечение, но и не смыкаться окончательно, чтобы дать ране высохнуть быстрее. Врач скорой помощи в такой ситуации дал бы больному антибиотик — что-нибудь вроде проверенного доксициклина или триметоприма или что-то из группы цефалоспоринов типа цефалексина. На размозженные раны конечностей накладывать швы также не нужно. Даже если они выглядят ужасно, их нужно тщательно прочистить и забинтовать. Из-за склонности этого типа повреждений к отекам раннее закрытие может нанести вред.
Если проконсультироваться с врачом можно будет только через несколько дней, знайте, что швы с лица и головы нужно удалять через четыре-пять дней после наложения, в противном случае начнется рубцевание. Неинфицированная лицевая рана к этому моменту должна затянуться. В это же время с лица можно убрать и Steri-Strip. Швы на верхних конечностях рекомендуется оставлять на 7–10 дней (в зависимости от обширности повреждений), а на нижних — до двух недель. Если вы использовали Steri-Strip, можете менять их на протяжении этого периода. Цель — держать рану сухой и чистой, но если для закрытия использовались швы, то уже через 24 ч их можно мыть водой и мылом. Если повреждение инфицировано — есть гнойные (желтые и зеленые) выделения, отек или краснота — его необходимо открыть хотя бы частично и высушить, чтобы предотвратить развитие септицемии (сепсиса).
Не помешает профилактика столбняка. Считается, что колотые и глубокие сильно загрязненные раны могут спровоцировать развитие этого заболевания. Вакцина против столбняка используется уже несколько десятилетий и считается безопасной (если у вас нет аллергии на ее компоненты), поэтому регулярно делайте прививки.
Лучший способ предотвращения инфицирования раны — избежание ее как таковой. Будьте осторожны. Заставляйте детей надевать обувь, когда они выходят на улицу. Врачи скорой помощи часто сталкиваются с рваными и колотыми ранами из-за того, что ребенок наступил на осколок стекла, колючку или гвоздь. Несчастья случаются даже с самыми осторожными, но это происходит реже, чем с невнимательными и безответственными людьми».
