ферментов АлАТ, реакция Ван-ден-Берга становится ускоренной. Окончание преджелтушного периода характеризуется появлением темной мочи и обесцвеченного кала.
О начале желтушного периода свидетельствует появление желтухи на фоне сохраняющихся симптомов токсикоза, свойственных концу преджелтушного периода. При невозможности выявить преджелтушный период, то первым симптомом заболевания служит желтуха. Под желтухой подразумевается появление желтого окрашивания кожных покровов, склер, слизистых оболочек.
Желтушный период разделяют на стадию нарастания желтухи, разгара и спада. Уровень билирубина в крови и желтуха нарастают обычно около 6–8 дней, но этот процесс может быть как быстрее, так и длительнее. Максимальный уровень билирубина в крови, при гепатите А продолжается в течение 1–3 дней, а потом, если течение болезни благоприятное, то уровень билирубина начинает снижаться. Кроме повышения уровня билирубина, имеет место резкое изменение белкового, углеводного, жирового обмена, нарушается обмен витаминов и водно-солевое равновесие, претерпевают патологические изменения ферментные системы, страдает дезинтоксикационная функция печени.
На начальном этапе желтушного периода у большинства больных детей температура остается нормальной. При дальнейшем развитии этого периода могут наблюдаться отмечаться различные температурные реакции, в виде субфебрилитета различной продолжительности, температурных «свечей», температурных волн. Все эти температурные реакции определяются сопутствующими заболеваниями и осложнениями воспалительного характера. Нарушение работы сердечно-сосудистой системы в желтушном периоде болезни обнаруживаются почти во всех случаях заболевания, при всех формах болезни. При гепатите изменения со стороны сердца носят дистрофический характер, который обусловлен нарушением обмена веществ в сердечной мышце.
Кроме того, в патологический процесс часто вовлекаются органы пищеварения.
Основным критерием, говорящим об окончании желтушного периода служит объективный и достоверный признак, в виде падения уровня билирубина в крови до нормальных цифр. Руководствуясь этим показателем, длительность желтушного периода в большинстве случаев составляет около 2-х недель, но может продолжаться до месяца и более.
Продолжительность послежелтушного периода колеблется от 2–3 недель до нескольких месяцев. Четкой границы между окончанием этого периода и начале периода реконвалесценции как таковой не существует. Клиническими критериями, при острых формах заболевания, окончания периода являются нормализация размеров печени, реакции Ван-ден-Берга и снижение активности ферментов.
Длительность периода реконвалесценции может составлять несколько недель, месяцев, а иногда занимает и более длительное время. Большинство больных детей выздоравливают, но заболевание способно принять и хроническое течение.
Степень тяжести течения гепатита А определяется в период разгара желтушного периода. Критериями служат клинические и биохимические изменения. Из клинических симптомов, тяжесть гепатита определяется проявлениями токсикоза, которые отражают функциональные нарушения печени.
Легкие формы болезни часто протекают без признаков интоксикации или они слабо выражены. Самочувствие у детей страдает мало, аппетит сохранен, сон не нарушен. Повышение уровня билирубина в крови незначительно, также нерезко изменены и другие биохимические показатели.
При среднетяжелых формах отмечаются умеренно выраженные симптомы токсикоза, в виде нарушения самочувствия, вялости, капризности ребенка, снижения аппетита, иногда отвращения к отдельным блюдам, тошноты, порой и рвоты. У больных появляется сонливость, беспокоит головная боль. Тоны сердца становятся приглушенными и, иногда аритмичными, что является одним из признаков обменных нарушений. Часто отмечается болезненность печени. Изменения биохимических показателей при среднетяжелых формах болезни более выражены, они являются показателем нарушений функции печени и держатся длительнее, чем при легких формах.
Тяжелые формы гепатита А характеризуются бурным началом. Преджелтушный период бывает очень коротким, при котором отмечаются признаки интоксикации центральной нервной системы, которые быстро появляются и нарастают, вместе с симптомами печеночной недостаточности. В начальных этапах болезни они часто почти не отличаются от легких и среднетяжелых форм, а нарастание тяжести симптомов происходит через несколько дней. Тяжелые формы характеризуются заторможенностью, апатией, сонливостью, реже возбуждением, беспокойством. Резко нарушается аппетит вплоть до анорексии, отмечается повторная или многократная рвота, больные часто жалуются на головную боль, головокружение, часто может отмечаться боль в правом подреберье. Возникают нарушения дыхательного ритма в виде отдельных глубоких вдохов. При аускультации выслушивается резкое приглушение тонов сердца, часто наблюдаются аритмия, тахикардия. Желтушное окрашивание довольно интенсивное, часто на коже появляются петехии.
Злокачественная форма гепатита развивается при массивном внедрении вируса и особой восприимчивости организма, как результат, в печени происходят бурные изменения, что проявляется клинически, вплоть до печеночной комы. Для злокачественной формы болезни характерно острое начало, как правило, на первый план выступают симптомы интоксикации. Злокачественные формы довольно редки.
При прекоме и коме отмечается тяжелый клинический синдром и значительные биохимические сдвиги. Морфологической основой этих проявлений является массивный некроз печеночных клеток. Он может возникать в довольно ранние сроки, происходит быстрое и неуклонное прогрессирование изменений и болезнь в самом начале приобретает злокачественное течение. Тем не менее, массивный некроз печеночной ткани может произойти при любой форме гепатита, даже через много дней или недель, благоприятно протекающего заболевания.
Симптомы прекоматозного состояния проявляются, в виде ухудшения самочувствия, анорексии (отвращение к еде), частой рвоты, сонливости, иногда возбуждения. Нарастает глухость сердечных тонов, которая сочетается с тахикардией, появляется токсическое дыхание. При прекоме может развиться ступорозное состояние, переходящее в глубокий сопор. Желтуха при прекоме характеризуется нарастанием преимущественно свободной фракции билирубина. При прощупывании печени отмечается ее болезненность, часто возникают спонтанные боли в области печени, размеры печени начинают уменьшаться. Может развиться геморрагический синдром, с появлением кровоизлияний и развитием кровотечений.
Кома характеризуется выраженными изменениями центральной нервной системы, причиной чего является тяжелая печеночная недостаточность. В большинстве случаев отмечается резкое психомоторное возбуждение, больной начинает метаться в постели, пытается вскочить. Часто больной бредит, кричит, могут возникать клонические судороги, беспокойство. Двигательное возбуждение чередуется с длительным сном. При аускультации отмечается глухость сердечных тонов тахикардия с аритмией, артериальное давление снижается. Происходит усиление геморрагического синдрома, что проявляется рвотой, с наличием в рвотных массах алой крови, кровотечением из носа, кишечным кровотечением, кровоизлияниями в местах инъекций. Температура чаще держится на уровне 37,5-38 °C, но бывает иногда и нормальной. Весьма характерно появление кисловато-сладкого запаха изо рта – «печеночного запаха».
Живот, как правило, бывает мягким, втянутым, но нередко становится вздутым («резиновым»). Иногда может появляться асцит, т. е. в брюшной полости скапливается жидкость. Печень начинает уменьшаться в размерах, край ее истончается. Часто увеличивается селезенка. Кожные покровы ребенка отличаются интенсивной желтизной, склеры также желтеют, сосуды их нередко краснеют, язык становится сухим, он густо обложен бурым налетом. Иногда появляется умеренная отечность лица и ног, снижается мочеотделение. Уровень билирубина в крови значительно повышен за счет его свободной фракции. Отмечается резкое изменение и других функциональных проб печени. Нарушаются все виды обмена.
Если происходит бурное развитие комы, то в ближайшее время больной может умереть вследствие токсической дистрофии печени. Кома может развиваться и медленно, когда процесс затягивается и летальный исход наступает в более поздние сроки.
В случае развития комы прогноз для жизни плохой, но не абсолютно безнадежный.
Особенностью гепатита у детей раннего возраста является то, что болезнь имеет тенденцию протекать в виде смешанной вирус-но-бактериальной (чаще стафилококковой) инфекции, которая часто выявляется
