опыта. Это запомненные образы, которые развертываются под воздействием начальной активирующей стимуляции (эпилептической, мигренозной, экспериментальной и т. д.) с такой же частотой, как и исходный чувственный опыт.
От этих стереотипных повторяющихся последовательностей надо отличать другие состояния, характеризующиеся, правда, такой же насильственностью – состояния галлюциноза, иллюзий или «просонков», которые могут переживаться больным на фоне выраженной мигренозной ауры. Проявляются они спутанными или конфабуляторными состояниями, о которых у больных сохраняются очень смутные воспоминания. Эти состояния представляют собой связную, театрально организованную последовательность образов, и больные обычно сравнивают их с интенсивными, непроизвольными грезами наяву или кошмарами на фоне бодрствования (см. историю болезни № 72 и 19).
Невозможно провести четкую грань между этими «просоночными состояниями» и мигренозным делирием или психозом. Степень дезорганизации при делирии больше, и больной может воспринимать только бурное возникновение элементарных ощущений (точки, звездочки, решетки, мозаичные формы [24], шум в ушах, жужжание, ползание мурашек по коже и т. д.), не доходящих до степени законченных конкретных образов. При глубоком мигренозном делирии пациент своим невнятным бормотанием и двигательным возбуждением демонстрирует клиническую картину, сильно напоминающую картину лихорадочного бреда или белой горячки. Говерс (1907) замечает, что мигрень «…часто сопровождается тихим бредом, о котором потом не сохраняется никаких воспоминаний», и описывает одну такую пациентку, на высоте приступа «…впадавшую в делириозное состояние. Она высказывала странные утверждения, о которых потом ничего не помнила. Врач, наблюдавший ее, считал, что ее заболевание напоминает эпилептическую манию»[25].
Нагромождение отдельных фрагментов, характерное для делирия, временами организуется во множество мелких, лилипутских галлюцинаций, как, например, в случае, описанном Клее (1968):
«Больной – мужчина 38 лет, страдавший приступами тяжелой мигрени в сочетании с подострыми делириозными состояниями и истинным делирием. Как правило, он страдал амнезией на большую часть того периода, в течение которого продолжался приступ. При поступлении он, однако, смог рассказать, что однажды видел собравшихся в комнате, где он лежал, индейцев в сером раскрасе ростом около 20 см. Он не боялся их, так как этим индейцам не было до него никакого дела. В другой раз он лежал на кровати и подбирал с пола галлюцинаторные музыкальные инструменты»[26].
В очень редких случаях тяжелый делирий мигренозной ауры может длиться в течение всего приступа (классической) мигрени. В таких случаях – так же как в случаях всех длительных делириев – он может быть структурирован в форме острого галлюцинаторного психоза. Классическое описание таких состояний дал Мингадзини в 1926 году («haemikranischen Psychosen»), и еще один весьма показательный случай недавно описал Клее (1968):
«…Во время особенно тяжелого приступа, длившегося неделю, у больной развился психоз, потребовавший ее госпитализации в психиатрическую клинику. Этот эпизод выпал из памяти больной… В течение всего дня накануне госпитализации у больной нарастало беспокойство на фоне помраченного сознания, она явственно слышала, как о ней дурно отзываются соседи, кроме того, ей казалось, что ее колют ножами. В течение первого дня госпитализации больная была беспокойна, дезориентирована и, вероятно, испытывала слуховые и зрительные галлюцинации. Она слышала голоса детей и своего лечащего врача, больной казалось, что ей ампутировали ноги и что какие-то люди стреляют в нее из окон. Через несколько дней этот психоз разрешился…»
Надо подчеркнуть, что мигренозный психоз такой интенсивности – крайняя редкость: сам Клее в своем обзоре ста пятидесяти случаев настолько тяжелой мигрени, что она требовала госпитализации, приводит лишь два случая упорно рецидивирующих мигренозных психозов. Сам я видел такой психоз лишь один раз, и у больного шизофренией; однако его острые психозы возникали всегда только в контексте приступов тяжелой классической мигрени.
Для мигренозных аур более характерны преходящие состояния
Следующие три истории болезни заимствованы из монографии Лайвинга. Они представлены полностью из-за их ясности и наглядности.
…Когда миновали зрительные феномены, у него появилось примечательное расстройство восприятия и формирования идей; обстоятельства и события, имевшие место в прошлом, внезапно вспомнились с такой отчетливостью, словно происходили в настоящий момент. Сознание больного расщепилось – прошлое и настоящее слились воедино.
…В течение приблизительно получаса мне в голову одна за другой непроизвольно приходили разные идеи. Я не мог освободиться от странных идей, угнездившихся в моей голове. Я старался говорить… но неизменно обнаруживал, что произношу совершенно не те слова, какие собирался произнести. Мне пришло в голову, что я должен заполнить квитанцию на получение денег. Я уселся за стол, написал первые два слова и тут же понял, что не могу продолжать дальше, ибо не мог вспомнить, какими словами можно выразить посетившую меня идею… Я попытался писать раздельно букву за буквой, но заметил, что каждый раз выписываю не ту букву, какую намеревался… В течение около получаса в моих чувствах и ощущениях царил какой-то сумбур… Я постарался, насколько это было в моих силах, разобраться и навести порядок в скопище спутанных образов, теснившихся в моем сознании, пытался вспомнить мои религиозные убеждения, взывал к своей совести, старался обдумать надежды на будущее. Благодарение Богу, это состояние длилось не слишком долго, и приблизительно через полчаса в голове начало проясняться, странные и утомительные идеи потускнели и улеглись… Наконец, я почувствовал себя таким же разумным и спокойным, каким был в начале дня.
Когда мигренозная аура достигает пика своей интенсивности, немыслимое «скопище спутанных образов», о которых рассказывает больной в приведенной выше истории болезни, принимает форму галлюцинации, полностью скрывающей от больного окружающий мир. Джонс напомнил нам, что «приступы, никоим образом не отличимые от классических ночных кошмаров, не только происходят, но могут протекать и на фоне бодрствующего состояния», и такие «кошмары наяву» – как их называют – своим качеством (чувством страха, ужаса и параличами) и длительностью (несколько минут) сильно напоминают делириозные мигренозные ауры. Это клиническое сходство отнюдь не говорит о том, что эти состояния обусловлены одними и теми же патофизиологическими механизмами.
Он сильно переутомился в школе, и у него, когда он однажды вернулся домой раньше обычного, возник – как он сам выразился – дневной кошмар. Он перестал осознанно воспринимать обстановку комнаты и окружавшие его предметы, ему чудилось, что он висит над пропастью, мерещились и другие ужасы, которые он не мог ни описать, ни даже припомнить. Родственники были страшно встревожены его громкими криками и, бросившись к нему, обнаружили его на ступеньках в каком-то сомнамбулическом состоянии и издававшим странные громкие звуки. Через десять минут все прошло, осталось только чувство потрясения и подавленности. Второй приступ был приблизительно таким же, но произошел ночью, вскоре после того, как больной лег спать… Вскоре после этих приступов мигрень его приняла регулярный характер.
Теперь позвольте мне перейти к наглядным историям болезни, взятым из моей практики.
