происходит в тех случаях, когда в начале заболевания отсутствуют наиболее типичные симптомы внедрения. Симптомы инвагинации у старших детей выражены обычно менее ярко, чем в типичных случаях у грудных детей, однако при последовательном проведении клинического обследования выявляются характерные признаки внедрения кишок. В отличие от аппендицита при инвагинации боль в животе носит схваткообразный характер со «светлыми» промежутками Признаки непроходимости кишечника (задержка стула, газов) также не свойственны аппендициту. При инвагинации живот всегда бывает мягкий, в то время как напряжение брюшной стенки является наиболее постоянным симптомом острого аппендицита. Только при позднем поступлении больного, когда у ребенка с инвагинацией развиваются явления перитонита, дифференциальный диагноз практически невозможен, и истинная причина катастрофы в брюшной полости выясняется во время срочной лапаротомии.
Изолированная инвагинация червеобразного отростка сопровождается клинической картиной, сходной с наблюдаемой при остром аппендиците, что обычно приводит к ошибочной диагностике. Схваткообразные болевые приступы с кратковременными промежутками уменьшения болей нередко бывают и при аппендиците, а внедрение отростка может сопровождаться локальной болезненностью при пальпации и напряжением прямых мышц брюшной стенки в правой подвздошной области; окончательный диагноз в таких случаях устанавливается во время операции.
Наиболее сложна дифференциальная диагностика инвагинации с пептической язвой дивертикула Меккеля или гемангиомой кишки. При этих заболеваниях кишечное кровотечение является первым и основным симптомом. В отличие от инвагинации кровотечению не предшествуют болевые приступы, ребенок остается спокойным. Дети старшего возраста на болевые ощущения не жалуются. Кровотечение обычно бывает настолько значительным что вскоре выявляются симптомы острой анемии, не наблюдаемой при инвагинации. Выделяющаяся кровь при язвах дивертикула Меккеля или гемангиомах не содержит слизи, которая характерна для инвагинации. Пальпаторно в брюшной полости не выявляется колбасовидная опухоль, которую практически всегда можно прощупать при инвагинации (в сомнительных случаях или при беспокойстве ребенка пальпацию проводят под кратковременным наркозом). Рентгенологическое обследование мало помогает дифференциальной диагностике.
Полипоз толстой кишки часто сопровождается массивным кровотечением. Однако болевой синдром у таких детей не наблюдается, стул остается каловым, с примесью алой или более темной крови со сгустками; отчетливо выражена анемия. Пальцевое исследование через прямую кишку, ректороманоскопия и ирригография уточняют диагноз.
Закупорку просвета кишки клубком аскарид или опухолью сравнительно сложно отличить от инвагинации. Отсутствие кровянистых выделений через прямую кишку позволяет в известной мере сомневаться в наличии внедрения кишок, однако при тонкокишечной инвагинации кровь в стуле может отсутствовать длительное время. Имеют некоторое отличие форма и консистенция прощупываемой в брюшной полости опухоли – при инвагинации она продолговатая, гладкая, умеренно подвижная.
Перекрученная киста брюшной полости в отличие от инвагинации сопровождается неинтенсивными болями постоянного характера. Нет выраженных симптомов кишечной непроходимости (отходят газы, нормальный стул). В первые часы заболевания кисту можно прощупать через брюшную стенку. Она отличается от инвагината округлой формой и резкой болезненностью. В более поздние сроки развиваются явления перитонита, живот становится малодоступным для пальпации, что создает серьезные трудности для дифференциальной диагностики. Ошибочный диагноз в таких случаях не вызывает тяжелых последствий – оба заболевания одинаково нуждаются в неотложном хирургическом вмешательстве.
Лечение
Основной принцип лечения инвагинации кишок – возможно ранняя дезинвагинация. Хирургическая тактика и методы лечебных мероприятий зависят от локализации и формы внедрения, сроков поступления и возраста ребенка. Существует два основных способа дезинвагинации – консервативный и оперативный. Каждый из этих не конкурирующих методов имеет строгие показания и противопоказания, в зависимости от которых проводят тактику индивидуального выбора метода лечения.
В связи с этим в последнее время для консервативного лечения инвагинации пользуются преимущественно дозированным нагнетанием воздуха в толстую кишку. Рекомендуемый авторами метод избавляет ребенка от лапаротомии и возможных послеоперационных осложнений, сокращает время пребывания в больнице Однако, как показывают наблюдения и данные литературы, консервативное лечение должно быть ограничено несколькими факторами.
1. Технически тонкокишечную инвагинацию расправить невозможно. Воздействие нагнетаемого через прямую кишку воздуха (или взвеси сернокислого бария) не распространяется с достаточной силой на инвагинат, расположенный в тонкой кишке.
2. Подвздошно—ободочное внедрение в связи с ущемлением в баугиниевой заслонке инвагинированной кишки и ее отеком не расправляется консервативными мероприятиями даже в самые ранние сроки поступления ребенка в клинику. Установление этой формы инвагинации возможно только при достаточно квалифицированном рентгенологическом обследовании толстой кишки с введением воздуха во время попыток консервативного лечения
3. Консервативное расправление опасно после 12 ч от начала заболевания или при неясном анамнезе, так как возможен некроз кишки в области головки инвагинага. Ложное впечатление о расправлении внедрения может привести в таких случаях к тяжелым последствиям. Более поздние сроки консервативного лечения (до 24 ч) допустимы в случаях точного установления диагноза слепо—ободочной или толстокишечной инвагинации.
4. Консервативное лечение неэффективно при наличии механических причин, вызывающих инвагинацию (полипы, дивертикулы). Достигнутое консервативным путем расправление в таких случаях неизбежно осложнится рецидивом заболевания. В связи с тем что механические причины встречаются преимущественно у детей старше 1 года, а установление наличия полипа или дивертикула возможно только при осмотре кишки во время операции, мы считаем противопоказанным в этом возрасте консервативное лечение инвагинации.
5. Рецидив инвагинации любой формы и локализации не должен расправляться консервативным путем, так как даже у грудных детей повторное внедрение обычно связано с наличием механических причин, оперативная ликвидация которых необходима для предупреждения нового рецидива заболевания.
Таким образом, консервативное лечение инвагинации кишок показано у детей грудного возраста при раннем поступлении в больницу (до 12 ч от начала заболевания) и установленной локализации головки инвагината в толстой кишке.
Применение консервативного метода допустимо только в условиях специализированного детского хирургического стационара и лишь тем хирургом, который имеет достаточный опыт клинико— рентгенологической диагностики и оперативного лечения инвагинации кишок у детей.
Консервативное лечение инвагинации путем нагнетания в толстую кишку воздуха. За 30–40 мин до вмешательства больному вводят подкожно раствор промедола и атропина в возрастной дозировке. Расправление инвагинации производят в рентгеновском кабинете. Беспокойным детям дают кратковременный масочный наркоз закисью азота. Ребенка укладывают горизонтально на стол рентгеновского аппарата и начинают введение в толстую кишку воздуха. Клинически расправление инвагинации сопровождается заметным улучшением общего состояния больного. Ребенок перестает беспокоиться, охотно берет грудь матери, быстро засыпает. При пальпации живота инвагинат не определяется. Стул появляется через 5—12 ч.
Частичное расправление характеризуется:
1) сохранением на рентгенограмме тени инвагината с перемещением ее в оральном направлении;
2) изменением контуров и формы тени инвагината;
