органа и проникновения гнойного содержимого в большом количестве в брюшную полость.
Другой причиной перитонита является проникновение инфицированного содержимого при перфорации внутренних органов, наиболее частой причиной является прободение язвы желудка, разрыв инфицированного аппендикса или желчного пузыря, неспецифический язвенный колит, разрыв нагноившихся кист, например печени и поджелудочной железы. Это крайне опасно, поскольку при перфорации полого органа крайне вирулентная микрофлора попадает на брюшину, вызывая типичный процесс воспаления.
Инфекционный агент может проникать в полость брюшины непосредственно при проникающих ранениях в живот, после хирургических операций при несоблюдении правил асептики и антисептики или неправильно наложенных швов. У женщин перитонит может быть связан с гинекологической патологией: осложнением немедикаментозного аборта или внематочной (например, трубной) беременности, гнойно-воспалительными заболеваниями женских половых органов (такими как сальпингоофорит, аднексит, эндометрит).
Перитонит может возникать при некоторых терапевтических заболеваниях: системной красной волчанке, ревматической болезни, некоторых васкулитах.
Нередко перитонит встречается при опухолевом поражении брюшины – карциноматозе. В зависимости от этиологии процесса экссудат в полости брюшины может иметь характер серозного, серозно- геморрагического, геморрагического, гнойного, гнилостного характеров.
2. Общие вопросы патогенеза острого воспаления брюшины. Клиническая картина и диагностика перитонита. Общеклинические, лабораторные и инструментальные методы исследования, применяемые в диагностике заболевания
Начало заболевания проявляется признаками заболевания или патологического состояния, приведшего к развитию перитонита. После попадания на стенку брюшины микрооранизмов возникает типичная воспалительная реакция, проявляющаяся воспалительной экссудацией, гиперемией, отеком, болью, температурной реакцией. Боль при перитоните является одним из первых симптомов и носит специфический характер. Природа ее заключается в раздражении рецепторов стенок брюшины воспалительным экссудатом.
В начале заболевания боль расположена непосредственно над тем органом, заболевание которого явилось причиной развития перитонита. Боль очень интенсивная, она постоянна, не снимается анальгетиками-антипиретиками, больные стремятся принять положение, в котором брюшина минимальным образом подвергается трению и натяжению. Часто больные лежат на спине с согнутыми и подтянутыми к животу коленями, стремятся лежать максимально неподвижно.
Объективным симптомом воспаления брюшины, проверять который необходимо при наличии любых жалоб на боль в животе, является симптом Щеткина—Блюмберга.
Для его проверки необходимо положить руку на переднюю стенку брюшной полости и погрузить ее в брюшную полость, затем резко вынуть. Если больной испытывает боль, симптом положительный.
При ограниченном воспалении брюшины этот симптом может быть положительным только над зоной воспаления, например при воспалении червеобразного отростка слепой кишки. Если больной испытывает настолько интенсивную боль, которая не позволяет провести даже поверхностную ориентировочную пальпацию, симптом считается резко положительным. При осмотре отмечается локальное или обширное напряжение мышц передней брюшной стенки, причем при разлитом воспалении может отмечаться ладьевидное втяжение мышц.
Наиболее благоприятным исходом заболевания, возможны при выраженной неспецифической защите организма, является ограничение воспаления на определенном участке. Это объясняется вовлечением сальника и выпадением нитей фибрина.
В начальной фазе воспаления может отмечаться рвота. Вначале она носит рефлекторный характер, а затем может быть связана с паралитической необходимостью кишечника, паралитическим воздействием токсинов на желудок. Этим же объясняется отсутствие шума перистальтики кишечника при аускультации.
Помимо симптомов основного заболевания, вызвавшего развитие перитонита, отмечается группа симптомов, связанных с развитием обширного воспалительного процесса. Это лихорадка с подъемом температуры тела до субфебрильных цифр, тахикардия.
Для диагностики перитонита тахикардия имеет очень большое значение, так как при этом заболевании отмечается характерный симптом – несоответствие тахикардии уровню температуры тела. При незначительной лихорадке тахикардия может быть очень значительной. Обычно отмечается частое дыхание, причем живот (или одна из его половин) в акте дыхания не участвует.
При проведении лапароскопии в начале воспаления брюшина выглядит гиперемированной, отечной, утолщенной, тусклой, иногда шероховатой. Обычно максимально эти изменения выражены непосредственно над зоной воспалительного очага. Впоследствии в полости брюшины начинает скапливаться экссудат. Экссудат содержит значительное количество белка.
Исследование крови позволяет выявить лейкоцитоз, вначале незначительный, со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, СОЭ чуть выше нормы.
Биохимический анализ крови выявляет уменьшение общего белка сыворотки крови, повышение уровня фибриногена, С-реактивного белка, при воспалении внутренних органов может отмечаться появление специфических маркеров.
Через сутки после начала заболевания в кровь поступает значительное количество токсических веществ.
Повышение проницаемости сосудистой стенки в результате воздействия на нее токсических веществ приводит к выходу значительной части плазмы крови в ткани. Этому же способствует снижение уровня белка в крови. Возникают значительные расстройства гемодинамики вследствие увеличения сосудистого русла (расширения сосудов).
Потери большого объема крови со рвотой, выход жидкой части крови из сосудистого русла, экссудация в полость брюшины приводят к гиповолемии. В этой стадии паралитическая непроходимость кишечника приводит к отсутствию кишечных шумов при аускультации, наполнение кишечника газами – к появлению тимпанического звука при перкуссии, значительному вздутию живота, нарушению отхождения стула.
Воспалительные изменения брюшины значительно усугубляются. Это приводит к увеличению степени выраженности всех симптомов. Лихорадка приобретает гектический характер, пульс значительно учащается, характеризуется малым наполнением и напряжением. Артериальное давление снижается. Значительная интоксикация приводит к появлению характерного внешнего вида, появляющегося при перитоните. Оно было описано еще Гиппократом и получило его имя. Лицо такого больного бледное, глаза запавшие, черты лица начинают заостряться, на лице значительно выступают нос и скулы. Язык обложен густым желтоватым налетом, сухой.
Состояние такого больного можно оценить как тяжелое, выражение лица страдальческое, на вопросы больной отвечает неохотно.
Следующая стадия заболевания развивается через 3 суток после начала заболевания. Отмечаются тяжелейшие расстройства гемодинамики, нарушение деятельности всех органов и систем организма, которое в конечной стадии может привести кполиорганной недостаточности и летальному исходу.
В этой стадии больной бледен, кожа его покрыта холодным липким потом, можгут отмечаться нарушение сознания, психозы. Пульс нитевидный, артериальное давление резко снижено. При аускультации сердца отмечаются глухость сердечных тонов, различные нарушения сердечного ритма. Кишечные шумы при аускультации не выслушиваются. Стул отсутствует, но может отмечаться рвота кишечным содержимым. Мочеиспускание редкое, количество отделяемой мочи уменьшается.
3. Основные методы лечения перитонита. Общие и местные, консервативные и оперативные методы лечения
Абсолютно показаны экстренная госпитализация в хирургический стационар и хирургический метод лечения. Если осмотр при поступлении позволяет предположить наличие перитонита, необходимо выявить его причину.
Предшествующие развитию перитонита заболевания, жалобы и некоторые особенности осмотра при отдельных заболеваниях могут выявить этиологию.
В начальной стадии заболевания доступ должен обеспечивать возможность устранения первоначальной
