мышцы живота. Поэтому при освобождении апоневроза наружной косой мышцы живота тупым способом от покрывающей его рыхлой клетчатки во время грыжесечения требуется осторожность, чтобы, удаляя клетчатку, не разрушить указанные фасциальные пластинки. Другим примером фасциально— апоневротического реконструктивного способа являются используемые для укрепления пупочного кольца способы Мейо и Сапежко. При способе Мейо пупочное кольцо рассекают двумя поперечными разрезами на всю ширину белой линии, вскрывая влагалище прямой мышцы до появления ее внутреннего края. Затем накладывают П—образные швы с таким расчетом, чтобы нижний край разреза ложился под верхний. Вторым рядом узловых швов верхний апоневротический край прикрепляется к нижнему. Относительным недостатком этого способа является расширение белой линии живота и деформация прямых мышц. Этих недостатков лишен способ Сапежко, по которому грыжевые ворота рассекаются на несколько сантиметров вверх и вниз. После этого накладывают швы, захватывающие край апоневроза с одной стороны и заднюю стенку влагалища прямой мышцы с другой, чтобы создать дубликатуру в продольном направлении. Второй шов соединяет оставшийся свободным край разреза белой линии с передней стенкой влагалища противоположной прямой мышцы. Другим способом реконструкции, используемым чаще, является укрепление грыжевых ворот мышечно—апоневротическими тканями. При этом производят укрепление либо передней, либо задней стенки пахового канала. К способам укрепления задней стенки пахового канала относится способ Бассини, при выполнении которого после вскрытия пахового канала и иссечения грыжевого мешка позади семенного канатика накладывают швы между краем прямой мышцы живота с ее влагалищем и надкостницей лобкового бугорка, а затем подшивают внутреннюю косую и поперечную мышцы с внутрибрюшной фасцией к паховой связке. При этом ликвидируется паховый промежуток. Также к способам укрепления задней стенки пахового канала относится способ Кукуджанова, при выполнении которого производят сужение глубокого пахового кольца. Для этого, по способу Иоффе, на верхний и нижний края медиального отдела глубокого пахового отверстия накладывают зажимы, под которыми с помощью атравматической иглы с тонкой синтетической нитью отверстие ушивают обвивным швом до необходимого диаметра. Последними стежками прошивают и оболочку семенного канатика. Такая техника шва предотвращает повреждение нижней надчревной артерии, которая проходит на 0,5 см медиальнее внутреннего края глубокого пахового отверстия. Затем накладывают швы между влагалищем прямой мышцы живота и лобковой связкой Купера. Закрытие грыжевых ворот завершается наложением швов, соединяющих паховый серп и верхний край рассеченной внутрибрюшиой фасции с паховой связкой. Еще один способ укрепления задней стенки пахового канала – способ Мак—Вея. При его выполнении внутрибрюшную фасцию вместе с объединенным сухожилием внутренней косой и поперечной мышц пришивают к куперовой (лобковой) связке. При укреплении задней стенки пахового канала любым способом необходимо восстановить и укрепить внутрибрюшную фасции и сузить внутреннее кольцо канала. Способы укрепления передней стенки пахового канала обычно используют при косых паховых грыжах. По способу Боброва свободные края внутренней косой и поперечной мышц подшивают к паховой связке кпереди от семенного канатика или круглой связки матки. Затем соединяют края рассеченного при доступе апоневроза наружной косой мышцы. По способу Боброва—Жирара внутреннюю косую и поперечную мышцы пришивают к паховой связке на всем протяжении пахового канала кпереди от семенного канатика. Затем накладывают второй ряд швов между верхним краем рассеченного апоневроза наружной косой мышцы живота и паховой связкой. После этого нижний край апоневроза укладывают поверх подшитого к паховой связке, формируя дубликатуру. Недостатком этого способа является многорядность швов на паховую связку. При способе Боброва—Жирара—Спасокукоцкого для укрепления передней стенки канала края внутренней косой и поперечной мышц пришивают к паховой связке мышц вместе с прилегающим к ним апоневрозом наружной косой мышцы. После этого формируют дубликатуру из апоневроза наружной косой мышцы, как при способе Жирара. Мышечно—апоневротическое укрепление передней или задней стенки пахового канала в большинстве случаев обеспечивает радикальность оперативного вмешательства, закрывая паховый промежуток. Недостатком этих способов реконструкции является относительная непрочность послеоперационного рубца вследствие соединения разнородных тканей. Для соединения одной нитью одноименных тканей используется шов Кимбаровского. Наиболее эффективным из реконструктивных способов пластики является сочетание создания дубликатур, использования мышц и апоневрозов. Одним из таких способов является многослойная герниопластика (способ Шолдиса). С этой целью для укрепления задней стенки пахового канала первым непрерывным швом (в оригинале тонкой стальной проволокой) латеральный край внутрибрюшной фасции подшивают к медиальному, позади влагалища прямой мышцы. Этот шов завязывают у лобкового бугорка и длинным концом нити продолжают в латеральном направлении. При этом соединяют латеральный край внутрибрюшной фасции до внутреннего кольца с задней (обращенной в полость живота) поверхностью медиального края. Затем шов поворачивают в обратном направлении и подшивают им медиальный край внутрибрюшной фасции к паховой связке до лобкового бугорка, образуя дубликатуру. Второй непрерывный шов начинают от внутреннего кольца, соединяя им внутреннюю косую мышцу и паховый серп с задней поверхностью апоневроза наружной косой мышцы тотчас над паховой связкой. Этот шов продолжают до лобкового бугорка, затем этой же нитью накладывают следующий ряд швов еще раз, соединяя внутреннюю косую мышцу с апоневрозом наружной косой, несколько отступя от предыдущего ряда, в направлении от лобкового бугорка к внутреннему отверстию канала. Укладывают на внутреннюю косую мышцу семенной канатик и над ним сшивают края апоневроза наружной косой мышцы живота или образуют еще одну дубликатуру из листков апоневроза. Операцию заканчивают наложением швов на кожу. Другой метод многослойной герниопластики – метод Постемского. Этот способ предусматривает полную ликвидацию пахового промежутка и создание пахового канала с совершенно новым направлением. При этом семенной канатик смещается в латеральном направлении и внутреннее кольцо канала ушивается с медиальной стороны. Для смещения семенного канатика иногда рассекают косую и поперечную мышцы. После этого канатик перемещают в образовавшийся разрез в верхнелатеральном направлении. Мышцы под канатиком сшивают так, чтобы они плотно, но без сдавления, охватывали семенной канатик. Затем с медиальной стороны сухожилие внутренней косой и поперечной мышц (паховый серп) подшивают к верхней лобковой связке (куперова связка), которая располагается на верхней поверхности симфиза и натянута между обоими лобковыми бугорками. Далее внутрибрюшную фасцию, косую и поперечные мышцы, а также верхний край апоневроза наружной косой мышцы живота послойно подшивают к илиопубическому тракту и паховой связке с помощью П—образных швов. Нижний лоскут апоневроза наружной косой мышцы фиксируют к верхнему лоскуту в виде дубликатуры. Все множество методов пластики второй группы имеет несколько общих недостатков: зависимость от состояния местных тканей и натяжение тканей ври выполнении пластики, что обеспечивает определенное число рецидивов.
К третьей группе способов закрытия грыжевых ворот относятся пластические способы. В качестве пластического материала используют апоневротические или мышечные лоскуты на питающей ножке из близлежащих областей, аутодермальные трансплантаты, консервированные аллотрансплантаты из твердой мозговой оболочки, синтетические материалы. Широкое распространение получили синтетические материалы для закрытия грыжевых ворот (лавсан, фторлон и др.). Синтетические сетки длительное время сохраняют прочность, редко вызывают реакции отторжения, хорошо прорастают соединительной тканью при имплантации. Считается, что при грыжах передней брюшной стенки выгоднее располагать эксплантат под мышцами, подшивая его в виде заплаты к грыжевым воротам сзади. В этом случае синтетическая сетка замещает участок внутрибрюшной фасции, которая здесь обычно истончена и не обладает механической прочностью. В настоящее время постоянно разрабатываются новые синтетические пластические материалы, многие производители выпускают готовые сетки для типичных операций, весомая доля грыжесечений (особенно в зарубежных клиниках) выполняется с использованием лапароскопической техники. Однако, при всей остроте вопроса, проблема рецидивов далека от окончательного разрешения.
ЛЕКЦИЯ № 9
Оперативные доступы к органам живота. Операции на органах брюшной полости
Учитывая, что оперативные вмешательства на органах живота доминируют в хирургической практике, необходимо рассмотрение клинической анатомии живота и техники оперативных вмешательств в этой области.
1. Клиническая анатомия живота
Границами живота принято считать вверху – реберные дуги и мечевидный отросток, внизу –
