брюшины.
Закрытые повреждения представляют значительные трудности для диагностики. Основу клинической картины составляют проявления шока, внутреннего кровотечения (при разрывах печени, селезенки, поджелудочной железы, брыжейки кишечника, печени) и перитонита (при вскрытии просвета полого органа). В распознавании повреждений внутренних органов при закрытой травме живота эффективным способом являются пункции брюшной полости, лапароцентез с использованием «шарящего катетера» и неотложная лапароскопия.
Пункция брюшной полости позволяет обнаружить выпот, кровь. Впервые выполнена Микуличем в 1880 г. у больного с подозрением на прободную язву. Экссудат при пункции обнаруживают, если его количество превышает 300–500 мл. Типичное место для выполнения пункции живота – середина расстояния между пупком и верхним краем лобкового симфиза. При подозрении на скопление крови в малом тазу возможна диагностическая пункция заднего свода влагалища у женщин или передней стенки прямой кишки у мужчин. Топографо—анатомической предпосылкой к выполнению этих манипуляций является положение листка брюшины, который с передней брюшной стенки переходит на верхнюю и заднебоковую стенки мочевого пузыря, а затем (у мужчин) покрывает переднюю стенку прямой кишки, образуется углубление, получившее название excavatio rectovesicalis. У женщин брюшина, переходя с мочевого пузыря на переднюю поверхность матки, образует excavatio vesicouterina, а позади матки – excavatio rectouterina (дугласово пространство). В нижней, наиболее глубокой части этого пространства образующая его брюшина соприкасается с задним сводом влагалища, что и обеспечивает возможность проведения диагностической пункции для обнаружения патологических жидкостей в дугласовом пространстве. Техника выполнения: после обработки операционного поля кожу и глубокие слои стенки живота анестезируют 0,5 %-ным раствором новокаина. Кожу на месте пункции надрезают кончиком скальпеля. Прокол производят троакаром, перпендикулярно к поверхности живота. Возможности диагностической пункции ограничиваются обнаружением патологического содержимого в брюшной полости и определением его характера (кровь, газ, кишечное содержимое, экссудат), и только при большом его количестве. Более широкими диагностическими возможностями обладает лапароцентез. Его выполняют в местах наиболее выраженной болезненности и мышечной защиты, а также притупления перкуторного звука. Классическое место лапароцентеза – 2–3 см ниже пупка по средней линии. Под местной анестезией делают разрез кожи длиной 1–2 см и обнажают апоневроз, на который накладывают две шелковые держалки. Последними оттягивают кпереди брюшную стенку. Между держалками троакаром прокалывают брюшную стенку и стилет извлекают. Через троакар вводят катетер в тот или иной отдел брюшной полости – правое поддиафрагмальное пространство, правый боковой канал, левое поддиафрагмальное пространство, левый боковой канал, правый и левый брыжеечные синусы, малый таз («шарящий катетер»). По мере перемещения катетера производят аспирацию содержимого. Для повышения диагностической ценности можно ввести в брюшную полость асептический раствор (200–400 мл) с последующей аспирацией. Применение диагностического лапароцентеза позволяет уверенно поставить диагноз повреждения внутренних органов при закрытой травме живота и решить вопрос о необходимости срочной операции.
В середине 1960–х годов в дополнение к лапароцентезу в неотложную хирургию прочно вошла лапароскопия. Она показана не только при закрытой травме живота, но и при неясной клинической картине «острого живота», а также при проникающих ранениях с целью определения локализации и характера повреждений органов. Введению лапароскопа предшествует наложение пневмоперитонеума. Пункция иглой Вереша выполняется, как правило, на 2–3 см ниже пупка по средней линии. Контроль попадания иглы в брюшную полость – свободное поступление через иглу новокаина из шприца без давления поршня. После выполнения инсуффляции газа производят введение лапароскопа. Место введения троакара, предназначенного для лапароскопа, выбирается с учетом клинических проявлений так, чтобы обеспечить оптимальный угол подведения лапароскопа к предполагаемому месту повреждения и удобство обзора.
При соответствующих условиях лапароскопию выполняют с использованием видеоэндохирургической аппаратуры. При установлении диагноза повреждения внутренних органов и продолжающегося профузного кровотечения при закрытой травме живота показана срочная операция.
Хирургическое вмешательство начинают с разреза передней брюшной стенки и вскрытия брюшной полости (лапаротомия). Точное определение лапаротомии – вскрытие брюшной полости с диагностической или лечебной целью. Разрез должен обеспечивать возможность осмотра всех отделов брюшной полости и хороший доступ к поврежденным органам. Как правило, пользуются срединным разрезом выше или ниже пупка (верхняя или нижняя срединная лапаротомия). Этот разрез обеспечивает наилучший доступ к органам брюшной полости. Он прост по выполнению, обеспечивает быстрое проникновение в брюшную полость. По окончании операции ушить рану достаточно просто. Таким образом, соблюдается одно из основных правил экстренной абдоминальной хирургии: быстрое вхождение в брюшную полость и быстрый выход из нее. Кроме того, весьма важным является возможность легко расширить разрез вверх или вниз, а также, при необходимости, вправо или влево поперечным пересечением прямых мышц. Целью дальнейших действий оперирующего хирурга является установление локализации и характера патологических изменений, а также определение их степени тяжести. Осмотр органов носит название ревизии. Первоочередной задачей является скорейшее обнаружение источника кровотечения и надежный гемостаз. При осмотре брюшной полости естественными ориентирами могут служить особенности расположения брыжеек, связок и относительно фиксированных органов, топография которых сравнительно постоянна и мало изменяется при патологических состояниях. Таким ориентиром следует считать, прежде всего, брыжейку поперечной ободочной кишки, которая разделяет брюшную полость на верхний и нижний этажи. В первом из них справа находится печень, в эпигастральной области – желудок, а в левом подреберье – селезенка. Над правой долей печени, между нею и куполом диафрагмы расположено правое поддиафрагмальное пространство (bursa hepatica), открывающееся в правый боковой канал нижнего этажа брюшной полости по направлению книзу и вправо. Левое поддиафрагмальное пространство находится над верхним краем селезенки и дном желудка. Снизу от селезенки натянута сравнительно широкая связка – ligamentum phrenicocolicum, замыкающая слепой мешок селезенки (saccus coecus lienis) и отграничивающая левую половину верхнего этажа брюшной полости от левого бокового канала, расположенного в нижнем этаже. Впереди желудка, между его передней поверхностью и париетальной брюшиной передней брюшной стенки, находится преджелудочная сумка (bursa praegastrica). При ранениях или перфорации передней стенки желудка содержимое последнего может стекать вдоль передней поверхности большого сальника (предсальниковая щель) и скапливаться в брюшинных карманах малого таза (spatium rectovesicale у мужчин, дугласово пространство у женщин), причем в нижнем этаже брюшной полости патологическое содержимое можно не обнаружить. Это обстоятельство делает особенно необходимым специальное обследование карманов малого таза (введение наконечников электроотсоса, контрольных марлевых тампонов). Для понимания особенностей топографии органов и приемов, используемых хирургом при проведении ревизии необходимо упомянуть о существовании позади желудка ограниченной листками брюшины так называемой сальниковой сумки (bursa omentalis). Последняя ограничена спереди связками, образующими малый сальник (lig. hepatoga—stricum, hepatoduodenale, phrenicogastricum), задней стенкой желудка и желудочно—ободочной связкой (lig. gastro—colicum). Нижней стенкой сальниковой сумки является mesocolon transversum. Сверху сумка ограничена брюшиной, выстилающей нижнюю поверхность диафрагмы, сзади – париетальной брюшиной, покрывающей поджелудочную железу. Сумка, таким образом, является замкнутой со всех сторон и сообщается с другими частями брюшной полости только посредством сравнительно небольшого сальникового отверстия (foramen epipioicum Winslowi). Последнее расположено позади lig. hepatoduodenale. Его верхней границей является хвостатая доля печени, задней – брюшина, переходящая с нижней поверхности печени на правую почку (lig. hepatorenale), нижней lig. duodenorenale. Нижний этаж брюшной полости вмещает петли тонкой кишки, окруженные с боков и сверху различными отделами толстой кишки (справа – caecum, colon ascendens; сверху – colon transvesum со своей брыжейкой; слева – colon descendens, переходящая в colon sygmoideum). Латерально от восходящей и нисходящей толстой кишок расположены правый и левый боковые каналы брюшной полости. Пространство, находящееся медиально от colon ascendens и colon descendens, корнем брыжейки тонкой кишки разделено на два брыжеечных синуса, правый из которых является относительно замкнутым благодаря горизонтальному положению брыжейки ileum terminate, а левый – открывается в малый таз по ходу брыжейки сигмовидной кишки. Обнаруженная в брюшной полости кровь удаляется с помощью электроотсоса или большими марлевыми салфетками. При
