внутрибрюшным давлением, связанным с созданием пневмоперитонеума, уменьшением венозного возврата и экскурсии легких. Физиологические изменения при пневмоперитонеуме становятся клинически значимыми при сопутствующих заболеваниях сердечно—сосудистой и легочной систем, это происходит также в случае продолжительности операции более 2 часов. При инсуффляции углекислого газа возникают гиперкапния и ацидоз, которые в последующем быстро разрешаются; вызванный инсуффляцией газа пневмоперитонеум уменьшает венозный возврат и снижает сердечный выброс. Нарушается венозная циркуляция в бассейне нижней полой вены. Пневмоперитонеум увеличивает системное сосудистое сопротивление и повышает диастолическое артериальное давление. Происходит нарушение кровотока в артериях брюшной полости. Снижение остаточной емкости и увеличение мертвого пространства происходит при сдавлении легких при поднятии диафрагмы. Относительные противопоказания обструктивные заболевания легких; сердечно— сосудистая недостаточность 2–3 степени; перенесенный инфаркт миокарда; перенесенные операции на сердце и крупных сосудах; врожденные и приобретенные пороки сердца. В данных ситуациях возможна операция без наложения пневмоперитонеума (использование лапаролифта) либо традиционный лапаротомный доступ. В традиционном чревосечении нуждается разлитый перитонит, требующий тщательной санации всех отделов брюшной полости. В случае сомнения в диагнозе операцию полезно начать с диагностической лапароскопии. Предшествующие внутриполостные операции из—за выраженного спаечного процесса могут стать преградой для введения троакаров и выполнение самого вмешательства эндохирургическим методом. Это наиболее вероятно после нескольких перенесенных операций. Риск кровотечения при тяжелых коагулопатиях может быть причиной осложнений и последующей конверсии. Введение троакара затруднительно для больных, страдающих ожирением 3–4 степени, имеющие мощный слой жировой клетчатки. Помехой для создания интраабдоминального пространства, достаточного для проведения лапароскопических вмешательств может стать увеличенная матка на поздних сроках беременности. Однако вплоть до третьего триместра беременности успешно производятся эндоскопические аппендэктомии и холецистэктомии. Портальная гипертензия, особенно протекающая с варикозным расширением вен передней брюшной стенки, способствует значительному увеличению риска кровотечения. Противопоказания при отдельных операциях во многом зависят от опыта специалиста. При неясной анатомии, в технически сложных случаях или при развитии осложнений по ходу вмешательства операцию следует продолжить, выполнив конверсию (перейдя на открытый метод).
Подготовка к лапароскопической операции с подготовкой к открытому вмешательству. В случае возникновения технических сложностей или осложнений больной должен быть психологически подготовлен к переходу на немедленную лапаротомию. Декомпрессия характеризуется установлением зонда в желудок и катетера в мочевой пузырь. Операцию проводят под наркозом ввиду плохой переносимости бодрствующими больными растяжения брюшной стенки при инсуффляции газа, особенно при использовании углекислого газа, который обладает раздражающим действием по отношению к брюшине.
Эндохирургические операции требуют наличия специального, достаточно сложного и дорогостоящего оборудования и инструментария. В этот список входят аппаратура и инструменты для наложения пневмоперитонеума: электронный лапарофлатор (инсуффлятор) для подачи газа и поддержания постоянного давления в полости; игла Вереша; шприц 10 мл; телескопы (прямой, с углом обзора 30°, диаметром 10 мм; угловой, с углом обзора 45°, диаметром 10 мм); троакары диаметром 5,7 и 10 мм; электрохирургический блок (оборудование для гемостаза – комбинированный электрохирургический аппарат для моно—и биполярной электрокоагуляции); источник света и видеоаппаратура: ксеноновый источник света мощностью не менее 175 Вт, фиброволоконный световод, эндовидеокамера, цветной монитор, видеомагнитофон или другое устройство для записи изображения с целью последующего просмотра или разбора операции при возникновении осложнений; аквапуратор – прибор для отсасывания и нагнетания жидкости в полость; канюли диметром 5 мм; электрохирургические инструменты с диэлектрическим покрытием: петлевой, шарообразный и L—образный электроды, диссектор и ножницы, группа щипковых инструментов (зажимы хирургические и анатомические, инструменты для проведения и затягивания лигатуры, наложения клипс на трубчатые образования), инструменты для пункции органов и взятия биоптата. Все оборудование обычно располагается на операционной стойке (передвижном стеллаже).
Оптимальный состав операционной бригады: хирург; два ассистента; операционная сестра; младшая операционная сестра.
Наложение пневмоперитопеума является одним из важных этапов лапароскопии. Введение газа в брюшную полость необходимо для увеличения ее объема и создания свободного пространства, необходимого для перемещения инструментов и улучшения условий для обзора внутренностей. При этом следует иметь в виду, что именно при наложении пневмоперитопеума наиболее часто возникают такие осложнения, как ранения кишок, сальника, сосудов. От точности выполнения этой манипуляции зависит безопасность введения первого (слепого) троакара. Для введения в брюшную полость применяют углекислый газ или закись азота. Не рекомендуется использовать кислород или воздух из—за опасности взрыва и пожара. Предпочтение отдают углекислому газу. Его выбор объясняется доступностью, дешевизной и тем, что СО2 не поддерживает горения. Быстрое выделение двуокиси углерода происходит при дыхании, легко абсорбируется тканями, имеет высокий коэффициент диффузии, что важно для профилактики газовой эмболии. Торакоскопия не требует инсуффляции газа, так как выполнение каркасной функции и поддержания необходимого пространства происходит самой грудной клеткой. Однако желательным было бы проведение раздельной интубации бронхов, так как торакоскопические операции лучше проводить при спавшемся легком. Для наложения пневмоперитонеума производят прокол брюшной стенки. При выборе точки прокола учитывают топографо—анатомические особенности брюшной стенки, особенно положение сосудов, нервов, наличие рубцовых изменений. Большое значение имеет расположение и. состояние внутриполостных образований (вздутие петель кишки, величина и локализация новообразований и т. д.), а также варианты топографии магистральных сосудов (аорта, полая вена и др.). В типичных случаях оптимальным местом для инсуффляции газа является точка, расположенная на пересечении срединной линии живота с нижним краем пупочного кольца. На этом уровне делают небольшой разрез кожи и подкожной клетчатки, после чего приступают к пункции. Для наложения пневмоперитонеума, как уже говорилось, используется специальная игла – игла Вереша. Она имеет длину 10 см. Особенностью ее конструкции является наличие тупого пружинящего мандрена, выступающего за пределы острия иглы при отсутствии сопротивления извне и предохраняющего органы брюшной полости от повреждений. Мандрен имеет внутренний канал, через который в брюшную полость нагнетается газ. При введении иглы Вереша в брюшную полость могут наблюдаться ранения стенок полых органов и повреждения сосудов. С целью их профилактики необходимо непосредственно перед введением убедиться в исправности пружинного механизма иглы Вереша и проходимости мандрена. При тракции иглы надо удерживать ее указательным и большим пальцами таким образом, чтобы не фиксировать подвижный безопасный мандрен. Погружение иглы в ткани производят равномерно с постоянным усилием до ощущения эффекта проваливания и появления щелчка пружинного механизма. Игла Вереша соединена с электронным аппаратом для инсуффляции, который позволяет объективно контролировать введение газа и автоматически включает сигналы тревоги при критических значениях внутрибрюшного давления. Возможные осложнения при введении газа: попадание газа в подкожно—жировую, предбрюшинную клетчатку, сальник, кишку, кровеносные сосуды; осложнения, вызванные резким и значительным повышением внутрибрюшного давления (гемодинамические и дыхательные расстройства). Подкожная и предбрюшинная эмфиземы легко распознаются и не представляют опасности для пациента, они легко диагностируются и не требуют специального лечения. При инсуффляции газа в большой сальник формируется пневмооментум, который быстро рассасывается. Инсуффляция газа в просвет кишки представляет опасность, поскольку при этом нарушена целостность стенки, что угрожает перитонитом. Введение газа в просвет сосуда может привести к эмболии со смертельным исходом. Избежать этих осложнений удается при строгом соблюдении правил введения иглы Вереша, тщательном контроле ее положения. Гемодинамические нарушения при чрезмерном увеличении внутрибрюшного давления являются следствием перераспределения крови в организме, снижения сердечного выброса в результате сдавления нижней полой вены и нарушения притока крови к правым отделам сердца и т. д. Одним из грозных осложнений со стороны дыхательной системы является пневмоторакс, который формируется в результате проникновения газа через врожденные дефекты в диафрагме или при ее повреждении во время пункции. При возникновении напряженного пневмоторакса необходима пункция плевральной полости иглой или троакаром и последующее дренирование. Меры
