профилактики осложнений, обусловленных инсуффляцией газа в брюшную полость, сводятся к тщательному контролю над скоростью и объемом инсуффлируемого газа, а также наблюдению за деятельностью сердечнососудистой системы. Возможно применение лапаролифта (устройства для механического поднятия брюшной стенки), при этом через прокол или минидоступ (1,5–2 см) в брюшную полость вводится каркас, автоматически поднимающий стенку живота и создающий рабочее пространство. При повторных операциях, когда в брюшной полости вероятно развитие спаечного процесса, и слепое введение иглы и троакара опасно повреждением внутренних органов применяют альтернативный (открытый) способ создания пневмоперитонеума. При этом необходима микролапаротомия. Вертикальное рассечение кожи происходит ниже пупка на протяжении 2–2,5 см, при этом обнажают белую линию живота. Вокруг будущего разреза накладывают кисетный шов. Под контролем глаза вскрывают апоневроз и брюшину. Троакар без стилета вводят в свободное пространство. Шов завязывают и начинают инсуффляцию газа. Благодаря данной технике происходит предупреждение перфорации или повреждения органов брюшной полости, изредка возникающие при использовании техники слепого введения троакара. После инсуффляции газа в полость брюшины приступают к введению лапароскопических троакаров. Введение первого троакара – наиболее ответственный этап в технике лапароскопии. При его выполнении требуется соблюдение особой осторожности во избежание повреждения внутренних органов или кровеносных сосудов. Перед введением троакара определяют высоту свободного пространства брюшной полости, созданного с помощью пиевмоперитонеума. Для этого применяют тест Палмера: иглу длиной 15 см соединяют со шприцем 20 мл, с поршня которого предварительно удалено уплотнительное кольцо. Шприц заполняют 5—10 мл физиологического раствора и в вертикальном положении вводят иглу в брюшную полость по срединной линии живота, отступив на 1 см от подпупочного разреза. При попадании иглы в брюшную полость жидкость в шприце под воздействием внутрибрюшного давления (пневмоперитонеума) выталкивает поршень. Иглу медленно продвигают глубже до прекращения смещения поршня. Высота пневмоперитонеума соответствует длине погруженной части иглы. Оптимальным местом введения первого троакара является точка пересечения нижней границы пупочного кольца и срединной линии живота, соответствующая точке вхождения иглы Вереша. Перед проколом латеральные края кожного разреза фиксируются цапками и приподнимаются ассистентом кпереди и в стороны. Таким образом обеспечивается дополнительная упругость передней брюшной стенки, и увеличивается объем полости брюшины. Троакар захватывают правой рукой, при этом шляпка стилета упирается в ладонь, а указательный палец направлен вдоль гильзы троакара, препятствуя резкому проваливанию троакара в брюшную полость. Введение троакара производится Z—образным движением – сначала троакар вводят через кожный разрез по срединной линии живота в направлении лобкового симфиза па глубину 1 см, затем острие стилета смещают вправо. На 2–3 см от средней линии переводят инструмент в вертикальное положение и производят прокол брюшной стенки до париетальной брюшины. После этого стилет извлекают, в канюлю вводят телескоп с осветителем, визуально определяют свободный участок брюшины и прокалывают ее. Особенностью троакара является наличие в его канюле специального клапанного затвора, который препятствует выхождению газа из брюшной полости, но позволяет вводить лапароскопы или дистанционные манипуляторы. После удаления стилета в брюшную полость вводят окуляр телескопа с осветителем, соединяют его с видеокамерой и приступают к осмотру брюшной полости. Обзор начинают с исследования пространства, расположенного непосредственно вблизи места введения иглы Вереша и троакара для исключения возможного повреждения внутренних органов и кровотечения из сосудов передней брюшной стенки. Затем, начиная с правого поддиафрагмального пространства, последовательно (по часовой стрелке) осматривают органы брюшной полости. При необходимости более детального осмотра органов через пятимиллиметровый троакар дополнительно вводится зажим. Состояние желчного пузыря, толстой кишки, тазовых органов, передней поверхности желудка и печени может быть оценено без затруднений. Для подробного осмотра других органов изменяют положение тела и вводят мягкий зажим—манипулятор. Убедившись в отсутствии каких—либо осложнений, приступают к введению других троакаров для инструментов и манипуляторов. При введении дополнительных троакаров прокол передней брюшной стенки необходимо осуществлять вне зоны расположения надчревных сосудов и их крупных ветвей. Для обеспечения удобной работы манипуляторами троакары для введения инструментов размешают на расстоянии друг от друга не менее 12 см. Учитывая, что введение дополнительных троакаров осуществляется под визуальным контролем (по изображению на мониторе), риск повреждения внутренних органов минимален. Наибольшую опасность представляет ранение надчревных сосудов. В связи с этим полезно напомнить, что нижняя надчревная артерия, как правило, проецируется в подчревной области у наружного края прямой мышцы живота; на уровне пупка – примерно на середине расстояния между наружным и внутренним краями прямой мышцы. На уровне IX–X ребер основной ствол артерии приближается к срединной линии живота. Верхняя надчревная артерия проникает во влагалище прямой мышцы живота на участке между хрящом VII ребра и мечевидным отростком и вдоль задней поверхности мышцы направляется к пупку. Обычно артерия выходит из—под края реберной дуги на расстоянии 5–7 см от мечевидного отростка. Характерно, что чем острее эпигастральный угол, тем ниже находится место выхода верхней надчревной артерии из—под края реберной дуги и тем ближе к средней линии проецируется ее ствол. Повреждение этих сосудов лапароскопическим троакаром проявляется кровотечением в брюшную полость из места прокола брюшной стенки или появлением увеличивающейся предбрюшинной гематомы. При сильном кровотечении показано расширение разреза брюшной стенки, обнаружение и прошивание на протяжении поврежденного сосуда. При небольшом кровотечении гемостаз обеспечивают коагуляцией брюшины с обеих сторон от троакара по ходу надчревных сосудов. Во избежание ранения надчревных сосудов введение дополнительных троакаров иногда предваряют диафаноскопией: телескопом освещают изнутри поверхность париетальной брюшины в области предполагаемого прокола. В затемненном помещении операционной видны просвечивающие сосуды.
Рассечение тканей и обеспечение гемостаза в эндохирургии основано на использовании высокочастотного электрического тока от электрохирургического генератора. Ток подается на специальные инструменты, имеющие диэлектрическое покрытие. Препаровка тканей ведется в режиме резания и коагуляции. На крупные трубчатые структуры накладывается лигатура, металлическая клипса или используются сшивающие аппараты. Ассортимент последних расширяется с каждым годом. Именно их появление сделало реальным эндоскопическое выполнение таких операций, как резекция желудка, гемиколэктомия и др. В последние годы в дополнение к электрическому току в арсенале хирургов появились новые ультразвуковые аппараты для гемостаза и бескровного рассечения тканей, которые позволяют без предварительного лигирования пересекать артериальные сосуды от 4 мм диаметром и более.
Общая летальность в эндоскопической хирургии составляет 0,5 %, а частота осложнений – 10 %. Раневая инфекция наблюдается в 1–2 % случаев, что приемлемо и сравнимо с частотой нагноения ран при аналогичных операциях, сделанных при открытой методике. Такие осложнения, как пневмомедиастинум или подкожная эмфизема возникают в результате создания пневмоперитонеума под большим давлением (выше 16 мм рт. ст.). Они склонны к спонтанному рассасыванию и в редких случаях приводят к ротации сердца или сдавлению бифуркации трахеи. Развитие пневмоторакса при выполнении лапароскопии может быть обусловлено ранением диафрагмы, большой диафрагмальной грыжей либо спонтанным разрывом кисты легкого. Имеет место развитие газовой эмболии в результате непосредственной пункции сосуда иглой Вереша либо в результате вдавления газового эмбола в зияющий просвет сосуда, поврежденного при препаровке тканей. Это очень редкое осложнение может быть фатальным. Электрохирургические повреждения характеризуются ожогами тканей либо поражением электрическим током низкой частоты. Особенную опасность представляют повреждения кишечника, которые несколько дней (вплоть до момента перфорации) могут оставаться нераспознанными и привести к развитию разлитого перитонита. Следствием сердечно—сосудистого коллапса, обусловленного сниженным венозным возвратом и малым сердечным выбросом, может быть пневмоперитонеум у больных с тяжелыми нарушениями функций сердца и легких. Боль после операции в правом плече может быть вызвана раздражением диафрагмы углекислым газом или быстрым ее растяжением при инсуффляции. Боль непродолжительная и разрешается самостоятельно. Повреждения сосудов или нервов передней брюшной стенки могут быть обусловлены троакарами. При уменьшении риска данных осложнений необходимо избегать проведения инструментов в проекции прямых мышц живота. Иногда образование грыж брюшной стенки происходит в местах введения десятимиллиметровых троакаров.
2. Что такое лапароскопия
