изменяется угол отхождения почечной артерии и вены, сосуды натягиваются, удлиняются, диаметр их сильно уменьшается, возникают надрывы интимы и внутренней эластичной мембраны почечной артерии с последующим развитием рубцовых процессов – фибромускулярной дисплазии почечной артерии с развитием вазоренальной гипертензии. Нефроптоз также может приводить к форникальным кровотечениям.
Диагностика. Распознавание нефроптоза представляет определенные трудности, так как в клинической картине преобладают симптомы его осложнений. При постановке диагноза учитывается наличие травмы в анамнезе, связь болей с вертикальным положением больного и физической нагрузкой, эпизоды пиелонефрита, гематурии, повышенного артериального давления. Пальпация почки проводится не только в горизонтальном, но и вертикальном положении больного, при котором в большинстве случаев удается прощупать опущенную почку. Уточнению диагноза помогают инструментальные и рентгенологические методы исследования. Экскреторная урография в горизонтальном и вертикальном положении больного позволяет определить степень их смещения и функциональную способность, выполняется ультразвуковое исследование. Почечная ангиография, дуплексное исследование сосудов почки позволяют выявить фибромускулярные изменения в почечной артерии. Для уточнения функционального состояния почки применяют изотопную ренографию, сцинтиграфию почки.
Дифференциальная диагностика. Дифференциальный диагноз проводится с дистопией почки с помощью аортографии (при дистопии почки почечные артерии отходят от аорты ниже обычного уровня). При постановке диагноза нефроптоза исключают опухоль почки, опухоль брюшной полости.
Лечение. Консервативная терапия заключается в назначении спазмолитических, обезболивающих, противовоспалительных средств, теплых ванн, горизонтального положения больного. Раннее назначение бандажа обеспечивает профилактику прогрессирования нефроптоза и его осложнений. Надевать бандаж следует только в горизонтальном положении, утром, перед тем как встать с кровати, на выдохе. Кроме того, не лишним будет специальный комплекс гимнастических упражнений для укрепления мышц передней брюшной стенки. Если быстрое похудание способствовало формированию нефроптоза, нужно, чтобы больной прибавил в весе (мучная, сладкая пища). При осложнениях нефроптоза (пиелонефрите, вазоренальной гипертензии, форникальном кровотечении, гидронефротической трансформации) показана операция – нефроплексия.
Прогноз. Прогноз без лечения неблагоприятный ввиду прогрессирования заболевания и его осложнений. Своевременное лечение приводит к полному восстановлению трудоспособности.
Профилактика. Устранение резких физических усилий, повторных травм почечной области, длительной физической работы в вертикальном или полусогнутом положении тела. Особенно важна профилактика во время беременности и после родов. Нужно полностью исключить тяжелые физические нагрузки, работу, связанную с натуживанием, напряжением брюшного пресса, но регулярно выполнять легкие физические упражнения с целью укрепления мышц передней брюшной стенки, носитье бандаж, корсет до восстановления тонуса мышц передней брюшной стенки после родов. Большое значение для профилактики нефроптоза имеет контроль массы тела, особенно при астенической конституции, когда следует рекомендовать увеличение массы тела. Женщинам, которые с целью похудания подвергают себя жесткой диете, следует помнить, что уменьшение массы тела ниже нормального чревато нежелательными последствиями, в том числе нефроптозом.
2. Некроз почечных сосочков
Некроз почечных сосочков (некротический папиллит) – тяжелое заболевание медуллярного вещества почки, встречается у 0,3% стационарных урологических больных, в 2 раза чаще у женщин.
Этиология. Некроз сосочков обусловлен особенностями кровоснабжения этого отдела, расстройством кровообращения в мозговом веществе почки, нарушением венозного оттока, нарушением пассажа (лоханочно-чашечной гипертензией, воспалительными заболеваниями почек), наличием лоханочно-почечных рефлюксов. Некротические изменения вызывают коагулирующие стафилококки. Первичный некроз развивается без предшествующих воспалительных изменений, вторичный некроз – осложнение пиелонефрита.
Клиника. Основные симптомы некротического папиллита: почечная колика, пиурия, гематурия, отхождение некротических масс с мочой (поздний признак); из общих признаков – головная боль, лихорадка, артериальная гипертония, почечная недостаточность.
Диагностика. Диагноз складывается из комплекса исследований, включающих анализ общеклинических признаков болезни, лабораторные, рентгенологические и морфологические методы. Диагноз некроза почечных сосочков может быть установлен только тогда, когда исключен туберкулезный процесс в почке (сходность некротического и специфического папиллита, необходимо многократное исследование мочи на микобактерии). Определяется степень лейкоцитурии и бактериурии (стафилококк), обнаружение некротических масс сосочков в моче (кусочки ткани серо-розового цвета треугольной и продолговатой формы). Рентгенологическое обследование.
Обзорный снимок мочевой системы иногда позволяет установить наличие мелких обызвествленных теней, что обусловлено кальцификатами с характерной структурой некротических масс почечного сосочка (форма их треугольная), которые повторяют очертания почечного сосочка. Экскреторная урография и ретроградная урография производятся в разных проекциях, обнаруживают характерные признаки (сужение форникальной зоны чашечек, смазанные контуры сосочков («изъеденность молью»), в дальнейшем появляется кольцевидная тень; отторгшийся сосочек, расположенный в чашечке или лоханке, представлен на урограмме в виде дефекта наполнения, чаще треугольной формы). В ряде случаев при нарушении целости верхушки сосочка она становится неровной, виден тонкий канал или свищ; при тотальном некрозе отмечается затекание рентгеноконтрастного вещества в почечную паренхиму.
Вазография не имеет большого значения.
Дифференциальная диагностика. Дифференциальный диагноз проводится с лоханочно-почечными рефлюксами, аномалиями медуллярного вещества почки (губчатая почка, дисплазия почки), хроническим и острым пиелонефритом, туберкулезом почки, гидронефрозом, нефролитиазом, папиллярными опухолями чашечно-лоханочной системы. При туберкулезе редко наблюдается отторжение некротических масс почечного сосочка и вторичное камнеобразование, при некрозе почечных сосочков это наблюдается в 40%). При туберкулезе инфильтративно-рубцовые изменения выражены значительно больше.
Лечение проводится не столько некротического папиллита, сколько его осложнений (пиелонефрита, окклюзии верхних мочевых путей, гематурии). Показаниями к оперативному вмешательству являются острый пиелонефрит, не поддающийся лечению консервативными мероприятиями (восстановлением пассажа мочи путем катетеризации мочеточников и последующей антибактериальной терапией) в течение 1—2 суток с момента его возникновения, окклюзия лоханки и мочеточника некротическими массами, профузная гематурия. Нефрэктомия показана только при тотальном некрозе медуллярного вещества и явлениях острого гнойного пиелонефрита и только при удовлетворительной функции контралатеральной почки. Во всех остальных случаях производятся органосохраняющие операции: нефростомия, удаление некротических масс, резекция почки при профузной гематурии. Консервативное лечение предусматривает длительную антибактериальную терапию широкого спектра действия (сульфаниламиды, нитрофураны, налидиксовая кислота), улучшение почечного кровотока и обменных процессов в почках (трентал), нормализация уродинамики, повышение резистентности организма, адекватное лечение сахарного диабета.
Прогноз заболевания зависит от своевременной диагностики и правильного лечения, осложнений, которые возникают в процессе течения некроза почечных сосочков. Диспансерное наблюдение проводится постоянно.
Профилактика. Своевременная терапия пиелонефрита, окклюзионных поражений верхних мочевых путей, сахарного диабета, заболеваний, нарушающих гемодинамику.
3. Ретроперитонеальный фиброз
Ретроперитонеальный фиброз характеризуется прогрессирующим сдавлением мочеточников фиброзной тканью.
Этиология. Воспалительные заболевания женских половых органов, панкреатит, лимфангоит, артериит забрюшинного пространства лекарственного генеза, травма с образованием
