При гипотиреозе, особенно у больных среднего и пожилого возраста, часто возникает выраженный атеросклероз с развитием ишемической болезни сердца. Лечение тиреоидными гормонами может усилить проявления стенокардии, поскольку при этом увеличивается потребность миокарда в кислороде. У больных гипотиреозом повышается активность в крови сердечных ферментов, в частности креатинфосфокиназы, что может привести к гипердиагностике инфаркта миокарда.
Микседема во многих отношениях напоминает картину декомпенсированной недостаточности сердца. Однако, по мнению многих клиницистов, сердечная недостаточность в случаях неосложненной микседемы встречается редко (если вообще встречается) и может иметь место при сопутствующей артериальной гипертензии или после инфаркта миокарда.
Желудочно-кишечный тракт. Больные гипотиреозом отмечают снижение аппетита, тошноту, упорные запоры, сопровождающиеся вздутием живота, что связано с понижением двигательной активности кишечника. Иногда у больных возникает паралич кишечника, который может быть принят за кишечную непроходимость. В таких случаях не следует спешить с оперативным лечением до установления правильного диагноза, так как больные очень плохо переносят хирургическое вмешательство.
При микседеме выявляются морфологические изменения слизистой оболочки желудка в виде атрофии и отечности. Двигательная и секреторная деятельность желудка снижены, наблюдается гипо– и ахлоргидрия (снижение или отсутствие в желудочном соке соляной кислоты).
В печени изменения незначительны.
Органы дыхания. Существенных нарушений функции органов дыхания нет, но больные гипотиреозом склонны к простудным заболеваниям верхних дыхательных путей и пневмонии (воспалению легких). Пневмония протекает обычно вяло, без повышения температуры. Частые острые респираторные инфекции обусловлены сниженной реактивностью организма. При инструментальном исследовании выявляется уменьшение жизненной емкости легких.
Мочевыделительная система. Нарушения функции почек при тяжелом гипотиреозе проявляется снижением клубочковой фильтрации. При нагрузке жидкостью почки не способны увеличивать количество выделяемой мочи.
Кровь. У больных гипотиреозом достаточно часто выявляется анемия (малокровие). Нарушение всасывания железа в кишечнике часто приводит к развитию ги-похромной железодефицитной анемии. Гипотиреоз нередко сочетается с пернициозной (В12– дефицитной анемией). Число лейкоцитов и тромбоцитов не изменено. При гипотиреозе снижены поглощение радиоактивного йода щитовидной железой, уровень связанного с белком йода. Содержание тироксина и трийодтиронина в крови ниже нормы, уровень тиреотропного гормона гипофиза повышен (при первичном гипотиреозе).
Эндокринная система. Помимо типичной картины, отражающей сниженную функцию щитовидной железы у больных гипотиреозом отмечают снижение функции надпочечников. В большинстве случаев отмечаются и расстройства со стороны половой сферы, которые проявляются в виде ослабления полового влечения. Репродуктивная способность при гипотиреозе снижена.
У женщин нарушается менструальный цикл, менструации могут быть обильными и длительными (меноррагии) или, наоборот, скудными, реже наблюдается их отсутствие (аменорея). При тяжелой форме гипотиреоза наступает бесплодие, бывают выкидыши и мертворождения.
У мужчин наблюдается расстройство сперматогенеза, снижение потенции вплоть до импотенции.
Самым грозным и тяжелым осложнением гипотиреоза является гипотиреоидная кома, которая развивается у нелеченых или плохо леченных больных с тяжелой формой заболевания. Она наблюдается чаще у женщин пожилого и старческого возраста (60–80 лет) в холодное время года. Провоцирующими факторами являются стрессовые ситуации: охлаждение, кровотечение, инфаркт миокарда, мозговые сосудистые нарушения, психические и физические травмы (в том числе оперативные вмешательства), инфекции. Воспаление легких, которое у больных гипотиреозом протекает вяло, без лихорадки, тахикардии, изменений картины крови, часто приводит к гипотиреоидной коме. Развитию комы способствует прием некоторых лекарственных препаратов в обычных терапевтических дозах (успокаивающие, снотворные, наркотические средства).
Гипотиреоидная кома – квинтэссенция основных симптомов гипотиреоза. Стойкий дефицит тиреоидных гормонов приводит к нарушению всех видов обмена и тяжелой гипоксии мозга.
Чаще коматозное состояние развивается постепенно, но возможно и бурное его развитие, когда преобладает мозговая симптоматика или сосудистая недостаточность с резким падением артериального давления.
У больного нарастают сонливость, заторможенность, переходящая в коматозное состояние. Потеря сознания сопровождается значительным урежением пульса (иногда до 30 ударов в минуту), артериальной гипотензией, плохо реагирующей на лекарственные препараты. Снижается температура тела (до 35 °C и ниже, иногда до 23–24 °C), что является неблагоприятным прогностическим признаком. При сопутствующих инфекционно-воспалительных заболеваниях температура может быть слегка повышена.
Выражены внешние характерные признаки гипотиреоза и микседемы: желтовато-бледное одутловатое лицо с отеками век, губ, щек; грубая холодная сухая кожа, плотные тестоватой консистенции отеки, хриплый голос и др.
Тоны сердца глухие, пульс редкий, слабый. Накопление большого количества жидкости в околосердечной сумке иногда вызывает тампонаду сердца. Урежается дыхание. Вследствие недостаточной вентиляции легких нарушается газообмен, происходит задержка выведения углекислого газа и накопление его в крови. Снижается поступление в организм кислорода, что усиливает гипоксию мозга. Нарушения газового состава крови вызывают дыхательный ацидоз, смещение активной реакции крови (Рн) в кислую сторону, что, в свою очередь, утяжеляет состояние больного. Гиперкапния (увеличение содержания углекислого газа в крови) оказывает токсическое действие на центральную нервную систему и может усугублять мозговые расстройства (гиперкапническая кома).
Вследствие артериальной гипотонии значительно снижается почечный кровоток и клубочковая фильтрация, что может привести к олигурии (малому выделению мочи) и даже анурии (отсутствию мочи). Атония гладкой мускулатуры мочевого пузыря проявляется острой задержкой мочи, особенно у больных пожилого возраста и с увеличенной предстательной железой.
Низкая двигательная активность кишечника, слабая перистальтика вызывают динамическую или механическую кишечную непроходимость.
В редких случаях у больных, находящихся в гипотиреоидной коме, развивается асцит со скоплением муцинозной жидкости в брюшной полости, не поддающийся действию мочегонных препаратов и устраняемый введением тиреоидных гормонов.
Прогрессирующее ухудшение состояния сопровождается дальнейшим снижением температуры тела, гиповентиляцией легких, нарастанием сердечной слабости, гипотонии, гипоксии мозга с нарушением деятельности жизненно важных центров – дыхательного и сосудо-двигательного.
Гипотиреоидная кома является тяжелым и опасным осложнением. Несмотря на проводимую терапию, погибает около 50 % больных. Непосредственной причиной смерти обычно является нарастающая сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность.
Клиническая картина гипотиреоза зависит от степени гипофункции щитовидной железы и длительности заболевания. Выраженная картина заболевания очень характерна и распознается при одном взгляде на больного. Очень важно диагностировать стертые субклинические формы заболевания, которые наблюдаются часто и своевременно не диагностируются. Такие стертые формы гипотиреоза особенно характерны для пожилых пациентов, у которых снижение функции щитовидной железы обычно развивается в результате перенесенного и нередко не диагностированного аутоиммунного ти-реоидита.
Гипотиреоз достаточно часто не распознается и не лечится. В этих случаях он протекает под маской других заболеваний. Чаще всего вместо гипотиреоза ошибочно выставляют диагноз какого-либо сердечно- сосудистого заболевания. Среди наиболее часто встречающихся следует выделить следующие:
• атеросклеротического кардиосклероза и/или ишемической болезни сердца (23 %);
• заболевания почек с отечным синдромом (17 %);
• заболевания крови, когда выявляется характерная для гипотиреоза анемии (9 %).
Существуют определенные группы людей, у которых возникновение гипотиреоза весьма вероятно (группы риска):
