здоровых людей становятся симптомом, который вызывает представление о болезни, требующей врачебного вмешательства.
При неблагоприятных условиях труда у здоровых людей с функциональными нарушениями, трудностями и конфликтами может наступить декомпенсация и с жалобами общего характера они могут пополнить число заболевших.
Соматизации нервно- психического напряжения способствует и то, что вся современная медицина больше нацелена на соматическую природу заболевания, чем на психическую. Врачи, работники социального обеспечения и все общество в целом оценивают соматические заболевания как более важные, чем психические, что является своего рода дискриминацией. Наконец, путь к соматизации можно видеть в основополагающей функции выражения телесной сферы. Телесные проявления приобретают характер снятия напряжения и ухода от трудностей. Соматическое заболевание следует считать более сильным призывом к вниманию окружающих людей. Болезнь ребенка не только вызывает у матери любовную заботу и особое внимание, но и приводит к освобождению его от обязанностей, например от посещения школы. Этот ранний опыт и этот первоначальный призыв человек использует также в соматизации своей болезни. Связь жалобы – личность – нервная система представляется упрощенной. Ей противопоставляется более комплексная связь жалобы – актуальная жизненная ситуация – личность – соматическое восприятие болезни врачом и обществом. Тем самым на место причинного развития вступает переживаемое взаимодействие между человеком и его социальным окружением.
9.2. ПСИХОТЕРАПИЯ
На основе наличия временной и внутренней связи появления жалоб с внешними трудностями и/или внутренними конфликтными ситуациями можно оценить место этих жалоб в жизни пациента. Для постановки диагноза важно понимание «телесного языка». На каком этапе жизненного пути появился симптом? Каково его окончательное значение? Какова история органа, который «говорит»? Следует обращать внимание, особенно у малообразованных людей, на те выражения, в которых больные описывают свои жалобы и свою жизненную ситуацию. В этом часто непосредственно отражается «понятность» их состояния и его взаимосвязи. Дифференцировать общий психосоматический синдром следует с состояниями, при которых жалобы или боль имеют подчеркнуто демонстративный характер, как это свойственно конверсионным формам. Необходимо также обращать внимание на своеобразно протекающие процессуальные депрессивные формы болезни (Любан-Плоцца и др., 2000).
Интенсивность и многообразие симптомов вызывают у пациентов раздражение, безуспешный поиск органической патологии вызывает у соматически ориентированного врача неуверенность. Обычное назначение лекарств не может вызвать длительную перестройку вегетативных реакций. Бесплодный поиск соматических изменений углубляет фиксацию в роли больного и соответствующие опасения у пациента.
Большинство стабилизировавшихся состояний прогностически не опасны. Однако они ухудшают самочувствие, качество жизни и социальное приспособление больных и остаются резистентными к попыткам их «вылечить». Более половины всех психовегетативных синдромов следует отнести к этим хронически рецидивирующим или первично хроническим затяжным формам.
Сколь бы неприятными ни казались больным психовегетативные синдромы и как бы ни отягощали они практическое здравоохранение, для жизни они, как правило, не опасны. В этом следует убедить больного, не пытаясь умалить при этом субъективную значимость симптомов, т. к. предпосылкой для терапии является то, что врач принимает больного всерьез и что больной чувствует это.
Несколько иначе обстоит дело с локализованными синдромами. В области желудочно-кишечного тракта манифестные психовегетативные синдромы могут являться предвестниками язвы или язвенного колита. Гипертоническое нарушение регуляции сердечно-сосудистой системы может иногда переходить в эссенциальную гипертонию.
Существенной терапевтической задачей является выслушать больного. Коммуникативное созвучие может помочь ему больше, чем иной совет. Выслушивание – предпосылка понимания проблем больного. Лишь тогда психотерапевт может принять решение относительно того, что лучше всего может помочь больному – психотерапевтическое лечение, ряд поддерживающих бесед с советами или изменение окружения.
Психотерапия показана, если соблюдаются следующие критерии (Beck, 1968). 1. У больного должно иметься осознание конфликта. Больной должен осознавать, что психовегетативные симптомы связаны с его жизнью и не представляют собой процессы, полностью отчужденные от его Я. Лучше всего такое понимание происходит при остром реальном конфликте, связанном по времени с появлением функциональных симптомов.
2. Психовегетативные симптомы, сопровождаемые страхом, более доступны психотерапии, чем ипохондрически переработанные жалобы.
3. Психовегетативный симптом должен быть не старше одного года. С увеличением длительности симптома развиваются процессы, затрудняющие психотерапию, такие, как ятрогенные фиксации или привыкание к вторичной выгоде от болезни.
4. Больной должен чувствовать в себе потребность выговориться и быть в состоянии сделать выводы из беседы. Активное внутреннее сотрудничество больного является обязательной предпосылкой. Недостаточно, когда больные хотят, чтобы их расспрашивали и уговаривали, в остальном ожидая, что перечисление и сбор биографических данных сами по себе что-либо изменят.
Рекомендуемые виды терапии включают целенаправленную раскрывающую беседу и другие индивидуальные и групповые методы. Решающим для успеха терапии является вовлечение личности с ее эмоциональной сферой в правильную оценку жизненной ситуации, в том числе профессионального и семейного положения, на фоне всей предшествующей жизни. Самочувствие и подавленные потребности, которые были вытеснены в форме соматизации, легче распознать и осмыслить при большом количестве больных в группе, особенно если расстройства у них сходные.
Успешно используются методы гештальт-терапии, психосинтеза, транзактного анализа, арт-терапии, психодрамы, НЛП и телесно- ориентированной психотерапии.
ГЛАВА 10 ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ СЕКСУАЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА
10.1. КАРТИНА ЛИЧНОСТИ
Качество сексуальных переживаний, особенно у женщины, в большей степени зависит от психологических и социологических факторов, а не от гормонального фона (Любан-Плоцца и др., 2000).
В основе отсутствия сексуальной реактивности женщины, с психоаналитической точки зрения, лежат глубинные невротические расстройства из прегенитальной фазы развития. С точки зрения коммуникативной теории, фригидность является выражением и следствием нарушенных межличностных отношений.
Импотенцию в свете психоаналитического подхода следует понимать как защитный механизм Я против связанных с сексуальностью страхов. Эдипова ситуация с привязанностью к матери и соперническими чувствами по отношению к отцу решалась неадекватно; это привело к фиксации данного конфликта с формированием страхов вплоть до зрелого возраста Sigusch (1975). Возникшее в качестве защиты от страха функциональное нарушение обладает «Я-стабилизирующей» функцией. По данным Thomas (1989), сексуальное поведение нарушается только тогда, когда оно сопряжено со страхом. Он видит «исключительно тесные связи между психологическими барьерами в сексуальной области и их телесным выражением, например, эректильными дисфункциями».
10.2. ПСИХОТЕРАПИЯ
Начиная со второй половины XX века процесс исследований в области сексопатологии привел к новым возможностям и стратегиям лечения, позволяющим в течение более короткого времени, чем раньше, добиться существенного улучшения или выздоровления (Hawton,1985). При лечении сексуальных дисгармоний хорошие результаты дают, с одной стороны, поведенческая терапия, с другой – разговорная, коммуникативная и фокальная краткосрочная терапия. В особенности следует упомянуть о пионерских работах Мастерс и Джонсон, в которых описываются новые стратегии лечения, без отдельного описания методов, из которых заимствованы отдельные элементы. При использовании этой методики лечение сексуальной пары, в принципе, всегда проводится парой психотерапевтов разного пола (Мастерс и др., 1998). Используется и упрощенная форма этого метода, когда его проводит лишь один терапевт (Любан-Плоцца и др., 2000).
Различные сексуальные нарушения связаны с дефицитом необходимой просветительской информации. Очень важными являются также принципы теории обучения, приведшие к разработке эффективных методов поведенческой терапии сексуальных нарушений. Подходы теории обучения исходят из того, что, например, сексуальное переживание могло в свое время оказаться связанным с ощущением страха, так что впоследствии возникающее сексуальное возбуждение всегда сопровождается страхом, затрудняющим нормальное сексуальное функционирование. Так, импотенция во многих случаях обусловлена страхом перед импотенцией.
Очень важным является также коммуникационно-теоретический подход, т. к. сексуальный акт представляет собой одну из важнейших невербальных форм коммуникации в межчеловеческих отношениях, которая в особенности легко нарушается при дефектах вербальной и общей коммуникации. В отдельных случаях, впрочем, трудно определить, являются ли сексуальные нарушения
