следствием коммуникативных, или общее расстройство коммуникации представляет собой следствие сексуального нарушения. Здесь разговорная терапия может принести существенный эффект.
Как и прежде, большое значение имеют глубинно-психологические и психодинамические подходы, поскольку речь часто идет о вытесненных конфликтах, ведущих к комплексам, фиксирующимся в неосознаваемых сферах. Они ведут к тяжелым сексуальным нарушениям, механизмы которых больным не осознаются. Они могут быть вскрыты и обезврежены лишь в ходе психоаналитической терапии.
Представители психоаналитического направления считают, что в основе многих психологических и сексуальных проблем лежат впечатления и переживания раннего детства, вытесненные в подсознание. Поэтому психотерапия направлена на проникновение в психические процессы, происходящие на бессознательном уровне. По мнению психоаналитиков, осознание пациентом своих вытесненных инфантильных комплексов освобождает его от нервного напряжения, позволяет лучше разобраться в собственных потребностях и эмоциях и, таким образом, способствует выздоровлению. Весьма длительная и трудоемкая психоаналитическая терапия при нарушениях сексуальных функций в чистом виде применяется редко. Чаще в ходе терапии используют отдельные методики психоанализа (метод свободных ассоциаций, толкование сновидений и т. д.), направленные на вскрытие глубинных психологических механизмов сексуальных расстройств.
Что касается аналитических проблем при функциональных сексуальных нарушениях, то ниже приводятся, по Becker (1988), важнейшие аналитические проблемы женских и мужских функциональных расстройств.
Аналитические аспекты при мужских функциональных сексуальных расстройствах:
• Импотенция: страх кастрации; страх возмездия; эди-пальная фиксация; постоянная конкуренция с мнимыми соперниками; страх перед агрессивными компонентами собственной сексуальности.
• Ранняя эякуляция: эдипально идеализирующее отношение к женщине: не повредить, но также ничего не дать; уретральная фиксация: ничего не отдавать от себя.
• Поздняя эякуляция: чувства вины делают наслаждение невозможным; нежелание отдавать из страха кастрации, при страхе потери Я, в оргастической регрессии (страх смерти).
• Аналитические аспекты при женских функциональных сексуальных расстройствах:
• Эдипальная фиксация: соблазняющий отец затрудняет свою замену; агрессивный отец ведет к регрессии на оральный уровень.
• Проблемы женской идентичности: зависть к мужскому члену ведет к проекции фаллического всемогущества на партнера, не соответствующего идеалу.
• Слабость Я: страх потери Я в оргастической регрессии (потеря контроля) ведет к страху и стыду.
• Женский садомазохизм.
Экзистенциональное направление в психотерапии делает акцент на осознаваемых психических процессах, связанных с бытием человека. Одна из наиболее известных концепций этого направления – логотерапия В. Франкла (1990). Согласно ей, утрата смысла своего существования порождает у человека ощущение духовной пустоты и безысходности (экзистенциальный вакуум), что приводит к возникновению невротических расстройств. Половая жизнь таких людей нередко превращается в постоянною борьбу за чувственное наслаждение, поскольку в сексе они видят свою последнюю отдушину, возможность хоть на время забыть о своих проблемах. Однако, чем больше человек стремится к наслаждению, тем сильнее оно от него ускользает. Происходит смещение внимания с партнера на собственные сексуальные реакции во время интимной близости, человек словно начинает подсматривать за собой и своими действиями, что нарушает автономную нервную регуляцию половой сферы и может привести к расстройствам потенции у мужчин и аноргазмии у женщин. Основная цель логотерапии заключается в том, чтобы дать пациенту возможность вновь обрести утраченный смысл жизни и помочь реализовать его. В рамках логотерапии разработаны эффективные методики устранения сексуальных дисфункций. Например, метод «парадоксальной интенции» заключается в том, что пациента заставляют желать того, чего он больше всего боится. Так, мужчине с ускоренной эякуляцией вместо безуспешно применяемых для удлинения полового акта технических приемов и лекарств предлагают сознательным усилием воли стремиться осуществить семяизвержение с первых же фрикций. В ряде случаев это приводит к обратному результату и длительность полового акта возрастает.
Направленное разъяснение
Если мы сначала обратимся к разъяснению, то важно заметить, что многие сексуальные расстройства сводятся к тому, что оба партнера оказываются неинформированными относительно различия в кривых протекания сексуального возбуждения у мужчин и женщин. Эти кривые отражают быстро нарастающее сексуальное возбуждение у мужчины и переход после короткого формирования плато к оргазму, т. е. эякуляции, после чего сексуальное возбуждение резко снижается. В отличие от этого сексуальное возбуждение у женщин нарастает очень медленно, дольше формируется плато, и после оргазма медленно спадает возбуждение. Поэтому чрезвычайно важно обратить внимание мужчины на то, что интроитусу при половом сношении должны предшествовать медленная настройка и сексуальное возбуждение женщины.
Во время сношения следует обращать внимание на то, чтобы женщина также получала оргазм, и если эякуляция у мужчины наступает раньше и эрекция не сохраняется, важно другими методами, в т. ч. мануальными, пытаться вызвать оргазм у женщины. После этого также необходимы проявления нежности вплоть до снижения у нее возбуждения. Дисгармоничные несовпадения кривых могут явиться причиной отсутствия сексуального удовлетворения у обоих партнеров. В рамках этих разъяснении важно, чтобы различные сексуальные игры были адаптированы к индивидуальному диапазону сексуальной толерантности. Сюда относится также важный вопрос о допустимости различных проявлений сексуальности, которые могут дать возможность усиления эротических ощущений и чувства близости партнеров друг другу. Неверным является до сих пор распространенное представление о том, что все, что не соответствует сношению в обычной позиции, относится к извращениям. Важно подчеркнуть, что о перверсиях можно говорить лишь тогда, когда они являются исключительной предпосылкой для получения сексуального удовлетворения. Пока они представляют собой украшения сексуального процесса, который в конце концов ведет к нормальному удовлетворению половой потребности при нормальном объекте половых устремлений, можно говорить лишь о вариациях любовной игры, если они остаются в рамках положительно окрашенных взаимных переживаний и не вызывают отвращения у партнеров.
Запрет сношения
Еще одним важным терапевтическим приемом является запрет сношения. Весьма важно сначала запретить сношение людям, находящихся в процессе сексотерапии. Тем самым достигается, что в «фокусе» внезапно оказывается не сексуальное расстройство, а врач, наложивший запрет. Чаще всего производятся попытки обойти этот запрет, и часто при обсуждении этого сношение оказывается вдруг возможным, поскольку при спорах о нарушении запрета и вскрытом при этом обмене нежностями само расстройство оказывается забытым.
Аутогенная тренировка
Так как лица с сексуальными расстройствами часто напряжены, аутогенная тренировка является хорошим методом лечения сексуальных нарушений. Во вводных формулах можно добиться дистанцирования от расстройства, например: «Я полностью безразличен к моим нарушениям». Тем самым достигается и снятие напряжения.
Поведенческая терапия
То, что границы возможности освоения пациентами психотерапевтических навыков шире, чем это иногда предполагают, в особенности относится к поведенческой терапии. Вполне возможно в относительно короткий срок обучиться приемам, необходимым для самостоятельного проведения простых форм терапии в этой области.
Поведенческая терапия в форме десенсибилизации состоит в том, чтобы отключить от страха связанные с ним представления, относящиеся к сексуальной сфере. Лечение страха происходит в ходе упражнений по расслаблению – аутогенной тренировки или упражнений по методу Jacobson (1938). При этом достигается последовательное напряжение и расслабление отдельных групп мышц. В состоянии внезапного мышечного расслабления переживание страха на короткое время оказывается невозможным.
Ниже мы приводим несколько упрощенную схему такого упражнения:
• зажмуриться;
• поджать губы;
• прижать к груди подбородок;
• сжать кулаки;
• напрячь бицепсы;
• прижать локти к груди;
• напрячь живот;
• напрячь мускулатуру таза;
• свести колени;
• сидя, прижать к полу пальцы ног;
• зафиксировать напряжение мышц всего тела;
• как можно быстрее (желательно мгновенно) расслабиться.
Свободная от страха фаза полного расслабления мускулатуры используется для того, чтобы нейтрализовать связанные ранее со страхом сексуальные переживания.
Для этого необходимо предварительно построить иерархическую структуру – составить список всех представлений, вызывающих страх в связи с сексуальностью. Эти представления упорядочиваются в соответствии с убыванием страха.
Ниже
