рассуждениям о своих мыслях и фантазиях. Применять когнитивную терапию можно тогда, когда проблемы могут быть достаточно четко очерченными и имеются когнитивные искажения. Когнитивная терапия – это не способ личностного роста. Не рекомендуется использовать когнитивную терапию в качестве единственного средства при психотической депрессии и вообще при психозах.
Когнитивная терапия показана тем пациентам, которые могут фокусироваться на собственных автоматических мыслях, при наличии достаточной воли к выздоровлению. Этот вид психотерапии, как и многие другие, рассчитан на «психологического» клиента, т. е. психически утонченного, способного к рефлексии и желающего ею заниматься. Когнитивная терапия может быть показана тогда, когда пациент берет на себя ответственность за опознание связей эмоций и за изменение мыслей.
Факторами, затрудняющими реализацию когнитивной терапии, являются:
• негативные убеждения о когнитивной терапии и терапевте;
• высокий уровень тревоги у пациента;
• отсутствие согласия в целях терапии;
• «грубость» психической организации пациента, его неспособность к рефлексии, к организации психотерапии как исследовательского процесса;
• психическая неадекватность (продуктивный психопатологический процесс – галлюцинации и т. п.).
Первоначально когнитивная терапия использовалась в индивидуальной форме, теперь она используется в семейной терапии и терапии супружеских пар, а также в групповой форме. Она может применяться в сочетании с фармакотерапией в амбулаторных и стационарных условиях.
Когнитивная терапия широко используется для лечения эмоциональных расстройств и униполярной депрессии. Исследования по сравнению эффективности когнитивной терапии и терапии антидепрессантами (Beck et al., 1979) показали, что когнитивная терапия имеет лучшие или, по крайней мере, такие же результаты, как терапия антидепрессантами. Катамнестические исследования длительностью от трех месяцев до двух лет показали, что отдаленные результаты лечения при когнитивной терапии лучше, чем при фармакологическом лечении.
Когнитивная терапия является терапией выбора в тех случаях, когда пациент отказывается от лекарств и предпочитает психологическое лечение. Она является терапией выбора также в тех случаях, когда антидепрессанты оказывают нежелательные побочные эффекты или когда их применение не дает желаемого результата.
Когнитивная терапия не рекомендуется как единственное средство при лечении биполярных аффективных расстройств или психотической депрессии. Она также не применяется как единственная терапия при лечении шизофрении и других психозов.Другим направлением когнитивной терапии является рационально-эмотивная терапия (РЭТ), которая рассматривает когниции и эмоции интегративно: в норме мышление включает чувства и в некоторой степени диктуется ими, а чувства включают когниции. Кроме того, Эллис подчеркивает, что мышление и эмоции взаимодействуют с поведением: люди обычно действуют на основе мыслей и эмоций, а их действия влияют на мысли и чувства. Следовательно, РЭТ, по определению Эллиса, – это «когнитивно-аффективная бихевио-ральная теория и практика психотерапии».
Эллис разделяет когниции на «холодные», «теплые» и «горячие». Холодные когниции являются описательными и предполагают наличие относительно слабого чувства или его отсутствие. Теплые и горячие когниции являются оценочными. Теплые когниции – это предпочтительные мысли или рациональные установки. Они включают в себя оценку холодных когниций, влияют на чувства, как слабые, так и сильные, и порождают такие чувства. Горячие когниции содержат резкие, или «высокие», оценочные мысли и обычно предполагают наличие сильных или очень сильных чувств. В рациональ-но-эмотивной терапии предполагается, что дескриптивные когниции обязательно связаны с оценочными когнициями связями разной степени жесткости. С точки зрения РЭТ не объективные события сами по себе вызывают у нас позитивные или негативные эмоции, а наше внутреннее восприятие их, их оценка. Мы чувствуем то, что думаем по поводу воспринятого.
Расстройства в эмоциональной сфере являются результатом нарушений в когнитивной сфере. Эти нарушения в когнитивной сфере Эллис назвал иррациональными установками. Иррациональная установка является центральным понятием рационально-эмотивного подхода. Этим термином Эллис называет установки, которые:
• затрудняют достижение жизненных целей;
• наносят ущерб социальной группе, в которую включен человек;
• являются ригидными и догматическими;
• нереалистичны и противоречат фактам;
• нелогичны и противоречивы.
В рационально-эмотивной психотерапии считается, что люди чаще всего теряют душевное равновесие в силу того, что к своим рациональным убеждениям («я предпочел бы», «я желал бы») добавляют иррациональные убеждения («я обязательно должен») и приказания самим себе. В рациональ-но-эмотивной психотерапии считается, что цель эффективной психотерапии заключается в использовании когнитивных, эмотивных и поведенческих методов, для того чтобы ясно показать клиентам, что:
• в основном они сами создают свои нарушения с помощью догматических «должен» и «обязан»;
• они могут активно оспорить и преодолеть свои императивы, ставя их под сомнение научно обоснованным образом;
• они могут в корне изменить философию своей жизни, используя мощные методы для признания и проработки таких подрывных чувств;
• они могут настойчиво и упорно действовать против этих иррациональных убеждений.
Эллис выделяет 4 группы иррациональных установок, которые наиболее часто создают проблемы у пациентов:
1. Установки долженствования. Некоторые люди убеждены в том, что в мире существуют некие универсальные установки (принципы), которые, несмотря ни на что, должны быть реализованы. Например, «мир должен быть справедливым», «люди должны быть честными». Такие установки часто выявляются в подростковом возрасте.
2. Установки преувеличения (драматизация, катастрофиза-ция). При этих установках отдельные события, происходящие в жизни, оцениваются как катастрофические вне какой-либо системы отсчета. Катастрофические установки проявляются в высказываниях пациентов в виде оценок, выраженных в самой крайней степени: «ужасно», «невыносимо» и т. п. Например: «Ужасно остаться одному на старости лет».
3. Установка обязательной реализации своих потребностей.
В основе этой установки лежит иррациональное убеждение в том, что для того, чтобы осуществиться и стать счастливым, человек должен обладать определенными качествами. Например: «Я должен быть на высоте в моей профессии, иначе я ничего не стою».
4. Оценочная установка. При этой установке оценивается личность человека в целом, а не отдельные его черты, качест– ва, поступки и т. д. Другими словами, здесь отдельный аспект человека отождествляется с человеком в целом.
Помимо этих четырех установок, Эллис в разное время идентифицировал общие «сердцевинные» иррациональные идеи, которые, по его мнению, лежат в основе большинства эмоциональных расстройств. Ниже приводятся двенадцать основных иррациональных идей:
1. Для взрослого человека совершенно необходимо, чтобы каждый его шаг был привлекательным для окружающих.
2. Есть поступки порочные, скверные, и повинных в них следует строго наказывать.
3. Это катастрофа, когда все идет не так, как хотелось бы.
4. Все беды навязаны нам извне – людьми или обстоятельствами.
5. Если что-то пугает или вызывает опасение, постоянно будь начеку.
6. Легче избегать ответственности и трудностей, чем их преодолевать.
7. Каждый нуждается в чем-то более сильном и значительном, чем то, что он ощущает в себе.
8. Нужно быть во всех отношениях компетентным, адекватным, разумным и успешным. (Нужно все знать, все уметь, все понимать и во всем добиваться успеха.)
9. То, что сильно повлияло на вашу жизнь один раз, всегда будет влиять на нее.
10. На наше благополучие влияют поступки других людей, поэтому надо сделать все, чтобы эти люди изменялись в желаемом для нас направлении.
11. Плыть по течению и ничего не предпринимать – вот путь к счастью.
12. Мы не властны над своими эмоциями и не можем не испытывать их.
С точки зрения Эллиса, иррациональные установки – это
У нормально функционирующего человека имеется
РЭТ не интересует генез иррациональных установок,
