перенесших инфаркт миокарда. В группе больных, занимавшихся аэробной тренировкой (ходьба и бег- ходьба), смертность была на 30 % ниже по сравнению с контрольной группой, в которой физические упражнения не использовались. Наглядное представление о функциональном состоянии постинфарктных больных в зависимости от их физической активности дают данные 10-летнего наблюдения за 260 пациентами университетского госпиталя в Кливленде (США) (рис. 31).
Рис. 31. Показатели состояния сердечно-сосудистой системы у групп с различной физической активностью за 10 лет наблюдений (по Franks, 1993)
И границы аэробной тренировки неуклонно расширяются, что говорит о ее безусловной эффективности. Так, быстрая ходьба и бег-ходьба в настоящее время используются уже и после операций на сердце по поводу врожденных пороков (Н.М. Амосов).
Безопасность реабилитационных программ
Однако вопрос о безопасности реабилитационных программ по-прежнему остается актуален. Хотя огромный опыт использования говорит о минимальном риске физической тренировки, важнейшим условием ее безопасности является проведение полностью контролируемых программ в присутствии медицинского персонала в течение первого года после «сердечной атаки». Ноутон (1989) на протяжении ряда лет интенсивной тренировки больных, перенесших инфаркт миокарда, не наблюдал ни одного серьезного осложнения, угрожающего жизни больного. Аналогичные данные приводятся и в отчетах кардиологического института АМН РФ (И.К. Шхвацабая, Д.М. Аронов, 1986). В группе из 105 коронарных больных во время занятий развился повторный инфаркт у одного больного, который и был успешно реанимирован (Сэн, 1984).
Хэккила, тренировавший 800 больных ИБС, только в одном случае отмечал фибрилляцию желудочков, которая была снята дефибриллятором. При тестировании более одного миллиона больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями в кардиологической клинике университета во Франкфурте-на-Майне фибрилляция желудочков наблюдалась тоже лишь в одном случае на 15 ООО исследований. По данным ученого совета Американской медицинской ассоциации, опасность остановки сердца при выполнении реабилитационных программ колеблется от 1: 900 до 1: 32 000 человеко-часов тренировки в зависимости от тяжести состояния коронарных больных.
Однако в реабилитационном центре Торонто, где занималось около 5 тысяч больных в течение 13 лет, остановка сердца фиксировалась гораздо реже — 1: 113 000 человеко-часов тренировки, а по данным Гаскелла, лишь 1: 200 000 часов занятий, причем все пациенты были реанимированы.
Статистика смертности больных, находящихся на лечении в кардиологических клиниках, такая же, как и у пациентов, занимающихся интенсивной физической тренировкой. Следовательно, риск внезапной смерти у бегающих больных не больше, чем у лежачих, и физическая тренировка в таком случае вполне оправдана. При строгом отборе пациентов с учетом индивидуальной толерантности к нагрузке это позволяет в относительно короткие сроки восстановить утраченную работоспособность постинфарктных больных и вернуть их к нормальной трудовой деятельности.
У больных с низкой толерантностью тренировка должна быть полностью контролируемой, тогда как пациенты с работоспособностью выше 750 кгм/мин могут заниматься дома самостоятельно при заданной частоте сердечных сокращений.
Редкие осложнения, отмеченные в реабилитационных центрах Европы и Америки, как правило, наблюдались лишь в случаях, когда пациенты переходили к более интенсивным видам аэробной тренировки — бегу и работе на гребном и других тренажерах. Осложнений, связанных с ускоренной ходьбой, вообще не зафиксировано, что говорит о ее неоспоримом преимуществе при реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда. В нашей практике занятий с больными ИБС был единственный случай, когда больной перенес инфаркт, — это хирург Б.М. Купчик, результаты лечения которого описаны выше.
Оздоровительная ходьба при варикозной болезни
Варикозное расширение вен нижних конечностей является прямым показанием для занятий ускоренной ходьбой, так как активные сокращения мышц голени выталкивают кровь по направлению к сердцу и ликвидируют венозный застой и улучшают периферическое кровообращение. Купер отмечает благоприятное действие быстрой ходьбы и даже бега на периферическое кровообращение при варикозном расширении вен. В течение двух лет мы наблюдали двух мужчин, которые перенесли операцию удаления поверхностных вен обеих нижних конечностей и затем успешно занимались интенсивной ходьбой без всяких осложнений. Единственный совет: при выраженном варикозе на время тренировок бинтовать голень эластичным бинтом, а перед сном несколько минут полежать в постели с приподнятыми ногами. Однако при наличии осложнений (тромбофлебит и др.) следует сделать перерыв в тренировках, так как активное выталкивание крови из воспаленных вен может привести к отрыву тромба и закупорке легочной артерии (легочной тромбоэмболии). Поэтому при малейших признаках воспаления — уплотнение, болезненность, припухлость — необходимо прекратить тренировки и обратиться к врачу.
Оздоровительная ходьба при атеросклерозе сосудов нижних конечностей
Эффективна оздоровительная ходьба и в начальных стадиях атеросклероза сосудов нижних конечностей. Под влиянием регулярных занятий удается увеличить расстояние, которое больной может проходить без появления болей. Купер приводит примеры положительного влияния ускоренной ходьбы в начальных стадиях атеросклероза и даже облитерирующего эндартериита нижних конечностей: нормализуется сосудистый тонус, снижается периферическое сопротивление и развивается коллатеральное кровообращение в обход стенозированных (суженных) артерий. Однако исследования в этом направлении пока единичны.
С.В. Гончаренко в качестве лечебного средства использовал ускоренную ходьбу у 28 мужчин в возрасте 50–75 лет с атеросклерозом нижних конечностей 1-П стадии. Дистанция непрерывной ходьбы постепенно увеличивалась от 500 до 3000–5000 м. За четыре года регулярных занятий у 23 пациентов боли полностью прекратились, а у 3 значительно уменьшились. В тяжелых случаях при преобладании органических изменений сосудов (III стадия болезни) эффект отсутствовал.
Оздоровительная ходьба при эндартериите
Еще сложнее ситуация с эндартериитом, так как в этом случае наряду с крупными артериями поражаются и мельчайшие кровеносные сосуды — артериолы. Однако в начальной стадии заболевания даже и здесь можно ожидать положительные результаты аэробной тренировки. Интересны данные Л.А. Пироговой, которая использовала дозированную ходьбу у 103 больных облитерирующим эндартериитом и атеросклерозом сосудов нижних конечностей в условиях сердечно-сосудистого санатория. Перед началом занятий у всех пациентов проводилась функциональная проба — 30 сгибаний стопы в положении лежа на
