облегчение. Успокоенные родители наконец сами способны успокоить. Лечение продолжалось всего неделю, и больше в нем никогда не возникало нужды.
И наконец, самые хулимые из всех психотропных препаратов — психостимуляторы[44], одно название которых вызывает ожесточенные споры. Эти лекарства[45] стимулируют внимание и концентрацию и применяются у детей, которые демонстрируют постоянную психомоторную нестабильность, мешающую им в обучении и социальной жизни. Мы принимаем решение о назначении такого препарата после не менее чем двухдневного пребывания в клинике и проведения целой серии обследований: осмотр педиатра, электроэнцефалограмма, нейропсихологические тесты и оценка душевного состояния ребенка. В этой области очень эффективным подспорьем может быть гомеопатическое лечение, и его обычно благоприятно воспринимают родители. Хорошо также действуют препараты железа, последние исследования свидетельствуют об их положительном эффекте в некоторых случаях.
Самое важное — научиться правильно применять эти новые методы лечения. Большой прогресс достигнут за последние годы в методах оценки и диагностики заболеваний, особенно интересны в этой области американские исследования. Новые инструменты оценки позволяют лучше определять характер патологии, исключив лечение вслепую, и более объективно оценивать состояние маленького пациента после лечения. Разнообразные шкалы и тесты, которые проходят ребенок и его близкие, способны адекватно оценить настроение и поведение. Однако французские педопсихиаторы используют их недостаточно.
Несмотря на эволюцию общественного мнения и технологический прогресс, отношение к лекарствам остается резко отрицательным. Некоторые родители, даже самые измученные и разочарованные, тем не менее возмущаются: «Но вы же не собираетесь пичкать моего ребенка наркотиками!»
И полемика не утихает. Особенно вокруг пресловутого Риталина, используемого против гиперактивности, который тем не менее известен с 1937 года, и в огромном количестве американских публикаций доказана его эффективность. Такие газеты, как «Монд», регулярно публикуют протесты педопсихиатров против «атлантических веяний». И тем самым сеют недоверие и панику в головах родителей. В результате появляется чисто французская тенденция — предпочтительным становится поиск истоков заболевания и как следствие психотерапия. Мы отдаем должное психотерапии и активно используем ее в лечении — но в некоторых случаях она, увы, недостаточна. И многие дети продолжают страдать. Жаль, что многие медики забывают, что наша главная задача — облегчать страдания.
Вторая причина недоверия к психотропным препаратам заключается в малом количестве достойных исследовательских публикаций в области педопсихиатрии. Действительно, фармацевтические лаборатории неохотно берутся за исследования действия лекарств на детей. Все эксперименты в этой области долгое время были чуть ли не засекречены. По многим соображениям.
Эти исследования очень сложны. Метаболизм ребенка гораздо быстрее, чем у взрослого, поэтому дозы приходится делить и соотносить с весом. А никаких жестких правил для этого пока не установлено. К этому прибавляется этическая проблема. По каким критериям мы можем точно оценить, что ребенок хорошо понял цели эксперимента, в которой будет принимать участие. Тут необходимо «осознанное согласие», а как проверить его серьезность у ребенка? К тому же огромное количество неполных и разведенных семей осложняют процедуру получения одновременного согласия отца и матери. Не говоря уже о ситуациях, где за ребенка идет непримиримая борьба. Дополнительное препятствие — недостаток информации о возможных эффектах лекарства в будущем. Что мы можем ответить родителям о новом лекарстве, если мы не знаем, каков его долгосрочный эффект?
Лекарство не может решить все проблемы ребенка. Психологическая поддержка и рекомендации, которые даются семье, очень важны для выздоровления. Но когда симптом становится причиной тяжелого состояния, не позволяющего ребенку приобрести внутреннюю самостоятельность и мешающего отношениям с близкими, обществом, школой — будет ошибкой, если врачи проигнорируют возможность медикаментозного вмешательства. При таком подходе лекарство окажется лишь одним звеном в цепочке мер, предпринятых для лечения. Оно должно занимать свое место — и не более того — в общем арсенале медиков, который стал сейчас весьма богат.
Золотое правило медика — прежде всего оценить степень страдания ребенка и понять, как на это реагируют его родители. Далее, установить диагноз, начать лечение у психолога, и уже потом — если понадобится! — прописать лекарство.
Таким образом споры на тему «понять или прописать» — абсурдны и бессмысленны. Реален один лишь путь, вобравший в себя все направления: «понять, проследить,
Цели и средства оценки
Сам по себе Интеллектуальный Коэффициент мало о чем говорит. Отзывы в прессе — хуже некуда. Особенно его недолюбливают учителя, которые считают, что тест слишком много значения придает врожденным способностям и исключает возможность прогресса для детей. Тем не менее этот объявленный политически некорректным IQ нам абсолютно необходим. Он представляет собой серию вопросов, которые могут повернуть в нужном направлении наши клинические исследования и качественный анализ. Если включить его в общую цепь диагностики, он станет одним из важных инструментов, необходимым, чтобы достаточно точно очертить параметры проблемы, явившейся первопричиной неуспеваемости. Он помогает также измерить воздействие неврологического заболевания на обучение.
Наиболее распространенный и общепринятый тест для детей и подростков от 6 до 17 лет — WISC (Шкала интеллекта Векслера для детей), последняя версия которого появилась во Франции в 2005 году под названием WISC IV. Эта шкала оценки тех знаний, навыков и способностей, которые ребенок хочет продемонстрировать нам в данный момент. В нем, соответственно могут быть «ложноотрицательные» результаты, полученные у тех детей, которые не включились в игру как следует — по причине невнимательности, усталости, недоверия или упрямства. В этом случае оценка результата окажется преуменьшена. Зато не может произойти обратного: «ложноположительных» результатов быть не может, ребенок не может симулировать способности, которых у него нет[46] .
Сразу же мы должны отрешиться от общей цифры. Все наше внимание — расхождение в результатах тестов разных функций. Этот метод систематического сопоставления разных видов заданий весьма надежен и познавателен. Он позволяет нам один за другим исследовать все элементы, составляющие общие способности ребенка. Получается нечто вроде паззла, который нам надо собрать, определив роль и место каждой детали. Разнообразные области способностей ребенка отражают его слабые и сильные стороны и в совокупности составляют его интеллектуальный капитал, которым он пользуется, чтобы «учиться, понимать и адаптироваться»[47]
Оценка интеллектуальных способностей — прерогатива психологов, только они могут правильно организовать проведение и расшифровать ответы. Профессионалы регулярно предупреждают о неумелом и случайном использовании результатов теста на IQ. Мы под этим подписываемся обеими руками. Не нужно сравнивать оценку интеллектуальных способностей с обычным обследованием вроде рентгена или электроэнцефалограммы. Цифры IQ нельзя трактовать без учета глобального анализа личности и организма ребенка, условий прохождения теста, истории маленького пациента и его семьи. Вырванный из контекста и лишенный комментариев профессионала, проводившего тест, этот результат теряет смысл.
