Здоровое сердце и сосуды

атеросклеротическая бляшка в сосуде не увеличивается и не разрушается.

Опасение вызывает нестабильная стенокардия. Приступы учащаются, изменяется их характер. При таком течении бляшка в сосуде может увеличиваться, на ней могут образовываться тромбы. «Молодые», с тонкой оболочкой атеросклеротические бляшки склонны к разрыву. К этому может привести повышение артериального давления, спазм артерии, деформация бляшки во время сокращения сердца при аритмиях и физической нагрузке. После разрыва оболочки бляшки часто образуется тромб, который может частично или полностью перекрыть просвет венечной артерии.

По современным представлениям к больным нестабильной стенокардией следует относить пациентов с ишемической болезнью сердца, у которых стенокардия протекает следующим образом:

¦ впервые возникшая стенокардия или ее возобновление после длительного перерыва как следствие перенесенного инфаркта или операции на коронарных артериях;

¦ прогрессирующая стенокардия — нарастание тяжести уже имевшейся стабильной стенокардии. Прогрессирующее снижение переносимости физической нагрузки, расширение зоны болей, увеличение продолжительности приступов, ухудшение эффекта от нитроглицерина, появление новых симптомов — одышки, нарушений ритма, слабости, страха;

¦ стенокардия покоя — затяжной приступ, возникающий в покое или при незначительной физической нагрузке и длящийся не менее 20 минут, несмотря на прием нитроглицерина.

К нестабильной относится особый вид стенокардии — вариантная, или стенокардия Принцметала, по имени описавшего ее врача. Приступы вариантной стенокардии происходят чаще ночью, в покое. Часто этот вид стенокардии сочетается с различными аритмиями. Причиной возникновения приступов вариантной стенокардии является спазм артерий сердца. При этом атеросклеротических бляшек может и не быть. При вариантной стенокардии переносимость физической нагрузки может изменяться. В течение дня пациент может выполнять значительную физическую нагрузку без болей в сердце или же боли в сердце появляются после небольшой нагрузки.

Нестабильная стенокардия — состояние, на которое нужно обратить внимание: в течение ближайшего месяца существует реальная угроза развития инфаркта миокарда. Синоним нестабильной стенокардии — предынфарктное состояние, крайне серьезное и требующее немедленного обращения к специалистам и квалифицированного лечения в условиях стационара.

Диагностика. Основной метод диагностики стенокардии — электрокардиография. Иногда ЭКГ во время приступа может не меняться, но чаще могут присутствовать признаки ишемии в виде смещения сегмента ST и изменения зубца Т, выявляться нарушения ритма и проводимости. На ЭКГ, снятой во время приступа, можно определить даже отделы сердца, которые больше всего страдают от недостаточности кровоснабжения. Все эти изменения после прекращения приступа стенокардии исчезают, поэтому используются и другие методы диагностики.

Суточное холтеровское мониторирование позволяет следить за состоянием сердца пациента на протяжении суток при повседневной нагрузке и выявить эпизоды ишемии миокарда.

Электрокардиограмма с нагрузкой позволяет отмечать, когда возникает ишемия мышцы сердца.

Коронарография выявляет, имеется ли у пациента сужение коронарных сосудов.

В связи с тем, что причиной стенокардии в большинстве случаев является атеросклероз, обязательными являются исследования холестерина и свертываемости крови. Признаком высокого риска развития инфаркта миокарда при стенокардии является повышение уровня холестерина, липидов низкой плотности и коэффициента атерогенности на фоне высокой свертываемости крови.

Лечение стенокардии включает в себя лечение острого приступа боли (см. главу «Помощь при неотложных состояниях в кардиологии») и лечение собственно стенокардии. Главная задача лечения стенокардии состоит в предупреждении повторных приступов и осложнений — инфаркта миокарда и сердечной недостаточности. Для успешного лечения стенокардии следует обратить внимание на снижение факторов риска, вызывающих ишемическую болезнь сердца: повышение артериального давления, уровня холестерина в крови, избыточный вес, курение. Пациентам со стенокардией следует избегать физических и эмоциональных нагрузок, приводящих к возникновению приступа, пользоваться нитроглицерином, принимать его профилактически перед напряжением, которое может спровоцировать приступ стенокардии. Кроме приема самого нитроглицерина, действующего непродолжительное время, важно постоянно принимать препараты нитроглицерина длительного действия (нитро мак, кардикет и т. п.). Их следует применять систематически, а после прекращения приступов стенокардии — лишь перед нагрузками (поездка по городу, эмоциональные напряжения и т. п.). К нежелательным побочным эффектам препаратов группы нитроглицерина относятся головная боль, покраснение лица, падение артериального давления, головокружение и развитие нечувствительности организма к определенной дозе препарата. Кроме нитратов, в терапии стенокардии используются бета-адреноблокаторы, которые снижают частоту и силу сердечных сокращений. Чаще других применяют бисопролол, атенолол, небилет и т. п. Применяют также блокаторы кальциевых каналов, препятствующие спазму сосудов (дилтиазем), затем препараты группы антиагрегантов, снижающие вероятность образования тромба. Среди них наиболее известен, исследован, признан врачами и пациентами аспирин (ацетилсалициловая кислота) в небольших дозах. Для снижения уровня холестерина назначают препараты группы статинов и фибратов.

При неэффективности медикаментозных методов применяют хирургические методы лечения. В настоящее время распространены: баллонная ангиопластика (расширение просвета артерии специальным надувным баллоном), имплантация коронарного стента (введение сетчатой трубочки в просвет коронарной артерии), аортокоронарное шунтирование (создание обходного пути вокруг места сужения коронарной артерии). Хирургические методы лечения позволяют не только продлить жизнь пациенту, но и улучшить качество его жизни.

Инфаркт миокарда

Инфаркт миокарда — тяжелое заболевание, характеризующееся гибелью части сократительных клеток сердечной мышцы в результате недостаточного кровоснабжения с последующим замещением омертвевших клеток соединительной тканью. В подавляющем большинстве случаев непосредственной причиной инфаркта миокарда является закупорка коронарной артерии тромбом, образующимся на месте разрыва атеросклеротической бляшки (рис. 13). Сегмент сердечной мышцы, который не может нормально снабжаться кровью из закупоренной артерии, отмирает. Реже встречается инфаркт у молодых людей в условиях чрезмерной физической нагрузки при отсутствии атеросклеротических бляшек в коронарных артериях.

Рис. 13. Инфаркт миокарда:

1 — тромб, закупоривающий артерию; 2 — омертвевший участок сердечной мышцы; 3 — спазм артерии

Клиническая картина. Иногда инфаркт может возникнуть внезапно среди полного благополучия, даже во сне, но чаще развивается на фоне учащения и утяжеления приступов стенокардии. Самый частый и яркий признак заболевания — боль за грудиной, в левой половине грудной клетки, или под лопаткой, не снимающаяся нитроглицерином. Боль интенсивная и продолжительная, от 2–3 часов до нескольких суток, не исчезает после прекращения физической нагрузки и часто распространяется в левое плечо, руку, челюсть, шею. Часто боли протекают волнообразно, длительно, то несколько ослабевая, даже прекращаясь, то снова усиливаясь. Боли не имеют четких границ и носят разлитой, распространенный характер.

Кроме боли за грудиной, сердечный приступ характеризуется следующими симптомами и признаками: учащенное неритмичное сердцебиение, частое поверхностное дыхание, слабый пульс, обморок, липкий холодный пот, бледность кожи лица. Часто приступ сопровождается страхом смерти и