Чтобы распутать эффекты пребывания в учреждении и отделить их от эффектов шизофрении, недостаточно изучать пациента с шизофренией, когда он находится в учреждении. Нам нужно изучать пациентов с шизофренией, которые не находятся в учреждении. Нам также нужно изучать тех, кто находится в учреждении, но не страдает шизофренией. Эти важные дополнительные группы были изучены в серии исследований Эвой Джонстон и Девидом Оуэнсом. Мы наблюдали всех пациентов в больнице Шенли, которые страдали шизофренией и находились там в течение более одного года. Таких пациентов было 510, и у них был значительный дефицит. Мы сравнили этих пациентов с двумя дополнительными группами: 1) пациенты с шизофренией, которые не находились долгое время в больнице, и 2) пациенты, которые долгое время лечились в больнице Шенли, но не страдали шизофренией (у них был маниакально- депрессивный психоз). Результаты были четкими. Как отрицательные, так и положительные симптомы были одинаково тяжелыми в двух группах пациентов с шизофренией, в то время как эти проявления были менее тяжелыми у пациентов с маниакально-депрессивными психозами. Действительно, у пациентов с маниакально-депрессивными психозами наблюдался другой тип поведения, чем у больных шизофренией. Пациенты с шизофренией скорее вели себя так, как будто у них были галлюцинации, они часто повторяли бессмысленные движения, а больные маниакально-депрессивным психозом скорее были чрезмерно активными, часто меняли поведение и временами действовали враждебно и разрушительно. Другими словами, тяжелые отрицательные (и положительные) особенности были связаны скорее с шизофренией, чем с помещением в учреждение. Свойством, которое связано с помещением в учреждение, было нарушение функции познания. Обе группы пациентов, находящихся в медицинских учреждениях, имели одинаково нарушенную функцию познания, а пациенты с шизофренией, которые находились дома, были меньше затронуты этим нарушением. Эти результаты показывают, что положительные и отрицательные симптомы, скорее всего, являются постоянными спутниками шизофрении, находится ли пациент в больнице или нет. Нахождение пациента в больнице может вызывать ухудшение дефицита познания, но нет никаких данных о том, что оно вызывает ухудшение других аномалий. Эти заключения подтверждаются работой Керзона, который не обнаружил связи между бедностью социального окружения в больнице и отрицательными признаками шизофрении, такими как притупление эмоций, социальная изоляция, бедность речи.
Никто не отрицает, что обедненное окружение разрушительно действует на больных шизофренией. Более того, большинство авторов согласно, что такое обеднение может усилить дефициты, характерные для шизофрении. Трагедия заключается в том, что для многих пациентов сегодня социальная и материальная бедность, связанная с местной медицинской помощью, может оказаться существенней, чем она была раньше в более совершенных медицинских учреждениях в прошлом.
Социальные и эмоциональные стрессовые факторы не являются единственными факторами окружения, которые могут иметь значение для шизофрении. Было заявлено о ряде биологических факторов в окружении человека в раннем возрасте, которые могут повышать риск развития шизофрении через несколько лет. Эти гипотезы обычно основаны на эпидемиологических исследованиях.
Эпидемиологи изучают заболевания в очень больших группах людей. Если выясняется, что болезнь встречается чаще на одной территории по сравнению с другими, это может помочь узнать, что вызывает эту болезнь. Самым знаменитым примером такого подхода стала вспышка холеры в Лондоне в 1850-х гг. Джон Сноу отметил, что чаще заболевали холерой люди, жившие вблизи одной из водонапорных колонок на Брод-стрит. Из этого наблюдения он сделал правильный вывод что вода из этой колонки была заражена тем, что вызывает болезнь. Позднее эпидемиологические методы помогли найти причину ряда болезней, таких как множественный склероз и куру, болезнь, которая встречается в Новой Гвинее и похожа на болезнь Крейцфельда-Якоба.
Эпидемиологический метод работает лучше всего, когда частота встречаемости болезни разная в разных местах и может быть связана с факторами окружающей среды, которые встречаются в одних местах и не встречаются в других. Существует ряд распространенных заболеваний, которые, несмотря на то, что имеют в своей основе генетический элемент, тем не менее встречаются чаще в определенных местах. Примерами служат диабет и болезни сердца. Эти заболевания имеют в своей основе генетический компонент, но на них также влияет диета, курение сигарет и другие не генетические факторы. Точно установлено, что болезни сердца встречаются гораздо чаще в Западной Европе и в тех местах, где пользуются западной диетой и ведут западный образ жизни, по сравнению с другими частями света. Необычность шизофрении заключается в том, что частота ее встречаемости очень мало различается в разных местах. Тем не менее некоторые важные результаты были получены при эпидемиологических исследованиях шизофрении. Хотя сейчас мы не можем интерпретировать эти факты, но эти результаты могут привести к лучшему пониманию причин шизофрении.
Некоторые аспекты шизофрении связаны с полом. Многие исследования показали, что средний возраст начала болезни у мужчин примерно на пять лет меньше, чем у женщин. Течение болезни тоже бывает разным у разных полов. У женщин функции лучше до начала проявлений болезни, и позднее они реже становятся инвалидами. Возможно, что состояние женщин только кажется лучше, чем у мужчин, потому что общество меньше ожидает от них, но трудно понять, как социальные ожидания могут влиять на начало заболевания. Одно из предположений — болезнь протекает в более легкой форме у женщин в результате действия эстрогенов (женских половых гормонов) на допаминовые рецепторы D2.
Другим важным открытием было «влияние сезона рождения». Люди, у которых впоследствии развилась шизофрения, чаще рождались зимой. Об этом первым сообщил Трамер в 1929 г., но потом это повторно было показано и в Северном, и в Южном полушариях. Мы до сих пор не знаем, что означает этот эффект. Одна из возможностей заключается в том, что существует некий вредоносный агент, который действует на плод в матке или незадолго до родов таким образом, что вызывает потом развитие шизофрении. Этот агент может быть активнее зимой и вредно влиять на детей, как только они родились, или может быть агент, активный летом и осенью, который вредно действует на матерей и тем самым на их детей во время беременности. Такими агентами могут быть инфекционные болезни, крайние значения температур, недостаточное питание.
Если мать заболела гриппом в среднем триместре беременности, существует некоторая повышенная вероятность того, что ее ребенок через много лет заболеет шизофренией. Большинство работ на эту тему связано с пандемией гриппа в 1957 г. Были изучены данные из Шотландии, Англии, Уэльса и Дании. К сожалению, большое количество данных о связи гриппа с шизофренией в этих исследованиях являются только косвенными. Было обнаружено, что дети матерей, которые были беременны во время эпидемии гриппа, имели большую вероятность развития шизофрении, но не известно, были ли эти конкретные матери действительно заражены вирусом гриппа. В нескольких исследованиях оказалось возможным провести прямое сравнение детей от матерей, которые болели гриппом, и матерей, которые не болели гриппом, и в этих исследованиях не было обнаружено влияния гриппа на последующее развитие шизофрении. Однако вполне возможно, что некоторые из матерей в последней группе (без гриппа) имели легкие инфекции, о которых они не знали.
Влияние голодания матерей на последующее развитие шизофрении тоже было изучено. Голодание матерей, к сожалению, далеко не редкость, но обычно оно наблюдается при таких обстоятельствах, когда невозможно произвести надежные записи условий родов, и др. Тем не менее в Голландии во время Второй мировой войны зимой 1944/45 г. не хватало продуктов питания, и в этот период продолжалась регистрация всех сведений. Голод был, но этот период был ограничен во времени. Повышенный уровень заболеваемости шизофренией был зарегистрирован у потомства женщин, которые сильно голодали в течение первых трех месяцев беременности. И грипп, и голодание могут привести к шизофрении потомства в последующие годы, нарушая развитие мозга во время критической стадии его формирования.
Многие исследования были посвящены тому, могут ли трудности во время рождения ребенка
